Этапы препарирования кариозных полостей, иммунные зоны зуба, некрэктомия в стоматологии

Статьи

Кариес – это патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий после прорезывания зубов
и сопровождающийся деминерализацией и протеолизом в результате воздействия общих и местных
неблагоприятных факторов.
G.V. Black (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их
локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении
кариеса препарированием.

К I классу относятся кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах
премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов.
Ко II классу относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров.
К III классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков.
К IV классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением
целостности угла и режущего края коронки.
К V классу относятся полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях.
Позже было предложено выделить VI класс – полости, расположенные на нетипичных поверхностях – режущем
крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров.
Основным методом лечения кариеса является препарирование.

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Препарирование (лат. preparare – приготовление, подготовка) – это оперативное вмешательство
на твердых тканях зуба. Цель препарирования:
1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.
2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением
анатомической формы и функции зуба.

Основные принципы Блэка следующие:
1. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.
2. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
3. «Расширение ради предупреждения» – профилактическое расширение полости до иммунных
(невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.
4. Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам),
возникающим при жевании.
В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых
тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном
объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования.
Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей
коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки
эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба.
Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие:
1. Раскрытие кариозной полости.
2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).
3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.

4. Отделка (финирование) краев полости.
Препарирование кариозных полостей I класса
При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая,
овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур,
а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 1).

Рис.1. Полости I класса в премоляре верхней челюсти:
а – до препарирования
б – после препарирования
в – вид полости с окклюзионной поверхности

При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров
и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно.
Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить
в одну общую полость (рис.2).

Рис.2. Варианты формирования полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом:
а – формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных
прочной стенкой
б – объединение двух полостей с формированием одной
в – формирование полости с иссечением всей фиссуры

Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях,
когда при зондировании в них задерживается зонд.
Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности.
Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются.
Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью.
Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур.

Рис.3. Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти:
а – кариозная полость до препарирования
б, в, г – различные варианты формирования полости

В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым
эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен.
Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры.
В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы
прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании
полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.
Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании
полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.
Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности
моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя
неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки,
овальной формы (рис.4).
Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали
до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность,
где формируют дополнительную площадку.
Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности
(особенно вторых резцов верхней

Читайте также:
Хронический периодонтит: симптомы и лечение, обострение заболевания

Рис.4. Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти:
а – до препарирования
б – после препарирования

Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать
конусовидным бором для углового наконечника.
При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок
его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат
перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная
на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба),
края, углы.
Препарирование кариозных полостей II класса
Согласно классификации Блэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях
моляров и премоляров.

Рис.5. Элементы кариозной полости:
1 – края
2 – стенки
3 – углы
4 – дно кариозной полости

Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки,
с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).
Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости
близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной
поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной
поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба.

Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области.
Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба.
Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность.
Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.
Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной
поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.
Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения
ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней.
Алмазным шаровидным бором препарируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается
бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой
кариозной полостью. Особого внимания требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым
углом к дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке.

Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора.
После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на жевательной поверхности.
Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения
жевательного давления.
Основные требования к созданию дополнительной площадки: – ширина должна быть равна ширине основной полости
или меньших размеров:
– минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не менее 2/3
при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;
– глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм.
При недостаточной глубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах
основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно основной полости должно переходить в дно
дополнительной площадки под прямым углом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы.
При создании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.
Дополнительную площадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма дополнительной
площадки соответствует форме фиссур.
МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях
дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием
бугров для профилактики отлома части коронки зуба.

Препарирование кариозных полостей III класса
К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения
режущего края. Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных:
препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.
Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии
соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием
у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная
стенки достаточно прочные.

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной
(при условии хорошего доступа к ней).

Рис.6. Формирование кариозной полости III класса без дополнительной площадки:
а – до препарирования б – после препарирования

Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности
создают дополнительную площадку на оральной поверхности.
Основные требования к созданию дополнительной площадки:
– ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть
меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;
– по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине – ниже эмалево-дентинного соединения на 2 – 3 мм;
– стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 – 3 мм от него.
Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить
с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью,
чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.
Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника.
Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным – с оральной поверхности. Этими же борами
формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

Читайте также:
Как и чем убить зубной нерв в домашних условиях самостоятельно: способы и методы

При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении.
При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от придесневой стенки к режущему краю. При глубоких полостях
во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна.
В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной
на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края,
а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.
Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, учитывая их менее
прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую осторожность.
Препарирование кариозных полостей IV класса
Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется
полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному
поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается
дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе.
При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким.
Препарирование кариозных полостей V класса
Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба
и опасностью обнажить ее.Полости V класса чаще всего возникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки.
Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.
Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее
под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба,
дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в практике для пломбирования применялись цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда в стоматологии широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются принципа «биологической целесообразности» препарирования (Лукомский И.Г., 1955). Согласно этому принципу, участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Этот принцип и лежит в основе модифицированного препарирования, которое используют для подготовки небольших и средних полостей различных классов. Для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня, находящихся в пределах коронки, но большого размера, и также распространяющихся на поверхность коронки и корня одновременно, то есть там, где необходима дополнительная ретенция, используют традиционное препарирование с формированием скоса эмали или без него.

Этапы препарирования кариозных полостей

Независимо от локализации кариозной полости существует определенная последовательность препарирования твердых тканей зуба:

1) обезболивание;

2) «раскрытие» кариозной полости;

3) расширение полости;

4) некрэктомия (удаление размягченного и пигментированного дентина);

5) формирование полости;

6) финирование (обработка) краев полости.

1. Обезболивание – достигается путем использования техники местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой)

2. Раскрытие кариозной полости.

Первый этап препарирования.

Цель:создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным тканям;

создание хорошего обзора полости.

Раскрытие кариозной полости предусматривает удаление нависающих краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, до получения (создания) отвесных стенок

Используются боры:

3) грушевидный и т.д. (лучше алмазные или твердосплавные при высокой скорости вращения) и воздушно-водяном охлаждении.

Размер бора определяется величиной кариозной полости.

Применяя шаровидный бор небольшого размера, осторожными движениями от дна кнаружи расширяют полость до тех пор, пока она не будет доступна обзору.

При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки не станут отвесными.

Размер бора должен быть несколько меньше входного отверстия.

З НАЙ!

Сохранение эмали без подлежащего дентина допускается в исключительных случаях из эстетических соображений, при обработке губной поверхности резцов и клыков.

Раскрытие кариозной полости цилиндрическим (фиссурным) бором (а) и шаровидным бором (б)

Помни! Размер бора должен быть несколько меньше входного отверстия.

Подбор бора для раскрытия кариозной полости

а – правильно; б, в – неправильно

Критерий – отсутствие подрытых краев эмали.

Раскрытие кариозной полости

3. Расширение кариозной полости.

Служит продолжением первого этапа.

Цель: – предотвращение «рецидива» кариеса.

На первом этапе создаются окончательные наружные очертания полости.

При препарировании полости в соответствии с принципом «биологической целесообразности» Лукомского этот этап не проводится.

Если врач руководствуется принципом профилактического расширения Блэка, то производится радикальное иссечение «кариесвосприимчивых участков» до «иммунных зон».

Ошибки при иссечении фиссур

Используются боры:

1) крупный шаровидный;

2) фиссурный цилиндрический;

На этом этапе выравнивают края эмали, иссекают пораженные кариесом фиссуры.

Критерий в контуры полости включают фиссуры и ямки.

4. Некрэктомия.

Цель: – удаление размягченного и пигментированного дентина.

Если эта операция выполнена некачественно, то рядом с пломбой через некоторое время будет наблюдаться развитие кариозного поражения («продолжающийся», «рецидивный», «вторичный» кариес). При неудалении инфицированного дентина со дна кариозной полости возможно развитие пульпита.

экскаватором,

шаровидным бором на небольшой скорости вращения.

Удаление кариозного дентина производится острым экскаватором, от

дна кариозной полости к стенке (во избежание случайного вскрытия полости зуба).

Плащевой дентин удаляется вертикальными движениями экскаватора.

Околопульпарный – горизонтальными.

Этапы удаления размягченного дентина экскаватором из кариозной полости

Читайте также:
Психосоматика зубы: стоматит, зубная боль, запах изо рта, кариес

со стенок (а) и со дна кариозной полости (б, в, г)

Затем шаровидным бором на малой скорости снимают тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован. В крайних случаях, особенно при большой глубине полости, на дне допускается оставление пигментированного, но плотного дентина. В таком случае лечение глубокого кариеса приходится проводить в два посещения с наложением временной лечебной пломбы на 6 месяцев. За это время происходит отложение минеральных солей в этом участке дентина и образование вторичного заместительного дентина.

! При работе бором следует проявлять осторожность, особенно в области рогов пульпы, чтобы не вскрыть полость зуба и не привести к развитию травматического пульпита.

Препарирование в стоматологии

Выбор материала и типа конструкции; предварительное препарирование; грубое препарирование; финишная обработка.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Первый этап в препарировании – выбор типа конструкции и материала. Выбор осуществляется на основании визуального осмотра (предварительно сделанной некрэктомии, удаления старой пломбы и т.д.) и рентгенологических исследований.

Критерием выбора является наличие или отсутствие прецервикального дентина (внутренних тканей зуба), что очень важно, так как отсутствие контрфорсов и поддержки стенок зуба от переломов может довольно сильно повлиять в негативную сторону на надежность частичных керамических реставраций. Не нужно делать минимально инвазивные керамические реставрации на зубах, внутри которых уже нет дентина, удерживающего стенки зуба от перелома. Очень часто встречаются случаи, когда терапевты делают вкладку в зуб, сохраняя вестибулярные и язычные бугры, но при этом между самими буграми внутри ничего нет, контактные стенки разрушены практически до кости с обеих сторон. Подобная конструкция не является удачной, так как служит своеобразным клином, разрушающим стенки зуба. Таким образом, очень важно правильно определить, в каком случае необходима частичная конструкция и в каком объеме, а когда лучше перейти к изготовлению полной конструкции по типу коронки или полукоронки.

На изображении ниже у зуба наблюдается достаточно сильное разрушение на небном бугре, при этом вестибулярная стенка практически целая, и один из небных бугров и медиальный контакт практически не разрушен. Подобная ситуация была вызвана активным нелеченным кариозным процессом, и в результате было принято решение сделать частичную керамическую реставрацию по типу полукоронки на 3-х из 4-х стенок. По одной стенке реставрация будет проходить по типу накладки.

Частичная конструкция держится адгезивно, поэтому необходимо использовать материал, который можно адгезивно зафиксировать. Таких материалов не так много, например, композиты, гибридные материалы, полевошпатная керамика или дисиликат лития E.max и прочие аналоги из более прочной керамики.
Так как боковой зуб испытывает достаточно сильную нагрузку, выбор был сделан в пользу более прочного дисиликата лития E.max.

Второй этап – предварительное препарирование.

Важно удалить все ткани, которые в будущем планируется убрать под ортопедическую конструкцию, заранее до того, как будет сделан build-up. На изображении ниже: убраны контактные стенки (было известно, что они не понадобятся – будут редуцированы на итоговой конструкции), удалена часть небной стенки (сильно разрушенной) и бугор небной стенки на необходимую окклюзионную величину. Точно так же были редуцированы два вестибулярных бугра на высоту, которая необходима по минимальной толщине конструкции. На изображении хорошо визуализировано то, как будет выглядеть итоговая реставрация.

Если сразу сделать build-up на зуб с сохраненным контактом, впоследствии врач стоматолог-ортопед при обтачивании зуба под коронку может столкнуться с неприятным сюрпризом – наличием кариеса как на контакте обтачиваемого зуба, так и на соседнем зубе.

Следующий этап – восстановление зуба в соответствии с типом конструкции. Зуб практически подготовлен под коронку или накладку, поэтому визуально представляя, где необходим build-up-материал, просто локально добавляем его в этом месте.

На изображении ниже представлен тот же зуб после того, как на него надели коффердам и обработали его пескоструйно.

Третий этап – грубое препарирование для расположения равномерной границы, формирования пути введения и соблюдения минимальной толщины.

Необходимо в рамках выбранного типа конструкции правильно расположить границу, т.е. переместить границу по небной стенке до десны, создав полную коронку. Это связано с тем, что небная стенка разрушена очень сильно и ее необходимо увеличить, для того чтобы получить хороший феррул-эффект. То же самое нужно сделать на контактной дистальной стенке, так как контактные стенки лучше уводить более глубоко, на уровень с десной как минимум, для того чтобы сформировать правильное контрпрорезывание зуба. Далее необходимо провести грамотный плавный переход между контактными стенками, обтачиваемыми под коронку, к вестибулярной стенке, которая осталась больше по типу onlay (плоская зона препарирования butt joint). Грубое препарирование необходимо для того, чтобы все эти переходы были сформированы правильно.

Также в грубое препарирование входит редукция по контактным стенкам, по небной стенке и окклюзионно на глубину, необходимую для создания правильной минимальной толщины конструкционного материала. Необходимо обратиться к инструкциям производителей (в данном случае по материалу E.max) и посмотреть, какая минимальная толщина у этого материала должна быть для того, чтобы избежать каких-либо осложнений в процессе его использования. Необходимо создать эту минимальную толщину на протяжении всей конструкции, и особенно важно уделять внимание переходам между окклюзионной и проксимальными стенками и области фиссуры, так как в ней как правило недостаточно убрано для того, чтобы создать красивую и правильную анатомию зуба. На этом этапе также нужно уделить много внимания антагонистам, соседним зубам для того, чтобы создать правильную форму препарирования, и в дальнейшем этот зуб получил правильную органичную и функциональную форму.

Четвертый этап препарирования – финишная обработка (коррекция мелких недочетов и деталей бором с низкой зернистостью): нужно убрать все мелкие неровности, шероховатости, сгладить переходы и убедиться в отсутствии неравномерности на границе. Иногда даже при препарировании первым (довольно грубым) бором результат получается хорошим, поэтому рекомендуем доводить до идеала препарирование именно на этапе грубого препарирования, чтобы потом этап финишной обработки занимал гораздо меньше времени.

Читайте также:
Диагностика кариеса - как распознать поверхностный, средний и глубокий патологический процесс

Видеозапись препарирования зуба можно посмотреть здесь (с 12:15).

Подробно тему препарирования мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по ортопедической стоматологии.

Этапы препарирования кариозных полостей, иммунные зоны зуба, некрэктомия в стоматологии

Лечение кариеса зубов невозможно без препарирования кариозной полости. Точность его исполнения исключает возможность развития вторичного кариеса из-за хорошего краевого прилегания [1–3]. Классическое препарирование зуба рождает у многих пациентов чувство страха и боли.

Разработка альтернативных методов лечения кариеса связана, в первую очередь, с ликвидацией болевого фактора, присутствующего при препарировании зубов даже скоростными бормашинами. Иссечение размягченных тканей дентина и щадящее отношение к здоровым твердым тканям – один из принципов, которым руководствуются при препарировании [4–6]. В данном обзоре рассматриваем современные принципы препарирования разными методами. Представлен новый взгляд на лечение кариеса зубов с точки зрения наименьшего стоматологического вмешательства [7; 8]. Несовершенства классического препарирования приводят к поиску новых видов препарирования твердых тканей, которые помогут минимизировать нарушения их структуры [9; 10]. Безболезненное препарирование кариозной полости возможно благодаря появлению стоматологического оборудования нового поколения [11–13]. Применение любого из методов одонтопрепарирования должно иметь научную аргументацию с глубоким изучением влияния на состояние твердых и мягких тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки. Применение современных методов высокой интенсивности в практической одонтологии является альтернативой традиционному лечению. Помимо традиционного метода лечения, существуют другие не менее эффективные методики препарирования – кинетическая и лазерная. У каждой из них имеются плюсы и минусы в применении. Использование в стоматологической практике нетрадиционных методов позволяет врачу предлагать пациенту достаточный спектр минимальных инвазивных и безболезненных процедур, соответствующих высоким клиническим эталонам оказания стоматологической помощи.

Цель исследования. Оценить возможности кинетического и лазерного препарирования по литературным данным.

Метод кинетического (воздушно-абразивного) препарирования известен как способ пескоструйной обработки твёрдых тканей зубов, в основе которого лежит использование принципа микроаэроабразии с применением стерильного порошка альфа-оксида алюминия [14; 15]. Был предложен Р. Блеком как метод холодного препарирования твердых тканей значительным давлением воздуха. В детской стоматологии кинетический метод препарирования применяется для герметизации фиссур, препарирования патологически измененных фиссур, препарирования незначительных кариозных полостей. Воздушно-абразивный метод лечения позволяет минимально щадяще иссекать ткани зуба. Формируется шершавая поверхность, увеличивается площадь для сцепления с пломбировочным материалом. Следует заметить, что в полостях, обработанных данным методом, отсутствует смазанный слой, то есть нет необходимости в протравлении эмали и дентина. При проведении кинетического препарирования необходимо использовать различные методы защиты пациента: очки, коффердам, пылесос. Вследствие этих причин применение кинетического метода ограничено в клинике стоматологии детского возраста.

Под воздействием точечного потока порошка альфа-оксида алюминия препарируются ткани зуба до видимо здоровых тканей. Альфа-оксид алюминия не токсичен, химически и биологически инертен, стабилен и нейтрален по цвету. Эффективность препарирования зависит от твердости твердых тканей и рабочих параметров устройства для кинетического препарирования. По принципу порошково-струйной абразии работают такие аппараты, как AirFlow prep K1 (EMS, Швейцария), Aquacut и Aquacut Quattro (Velopex), Рrepjet (США), наконечник RONDOflex plus 360 (KaVo, Германия) и др. В этих аппаратах применяется водно-воздушно абразивная струя с использованием абразивных порошков. Размер и форма частиц абразивного порошка могут быть различными. Их геометрическая характеристика влияет на динамические свойства струи, создаваемой на выходе из сопла [16]. Обычно рабочее расстояние варьирует от 0,5 до 2 мм. Большее расстояние создает более диффузный поток, что приводит к снижению режущей способности частиц. Различные углы наклона наконечника позволяют легко разместить и ориентировать наконечник, тем самым снимая напряжение с рук стоматолога.

Абразивный порошок помещается в контейнер, расположенный в наконечнике. При нажатии педали сжатый воздух подаётся в контейнер, где происходит однородное смешение. Вместе с тем в канюлю поступают воздушно-порошковый и водяной потоки, не смешиваясь между собой. На выходе из канюли наконечника образуется окруженный футляром из воды воздушно-порошковый поток. Подача воздушно-абразивной струи на твердые ткани зуба должна быть импульсной по 510 секунд, что непосредственно позволяет контролировать результат.

Применение кинетического препарирования уменьшает риск микротравм, сколов, образования трещин в твердых тканях зуба, а также снижает риск развития послеоперационной гиперчувствительности. Применение микроаэроабразии показано также при герметизации фиссур у детей, так как процедура безболезненна [17; 18].

– Консервативный подход к удалению тканей.

– Не требуется обезболивания.

– Минимальные шум, запах, вибрация и тепловыделение.

– Процесс лечения проходит быстрее.

– Загрязнение тканей частицами абразива.

– Частицы оксида алюминия могут стать причиной респираторных проблем у пациента и врача.

– Необходимо использовать коффердам, слюноотсос и очки.

– Требуется предварительное обучение.

Лечение методом кинетического препарирования противопоказано больным бронхиальной астмой, хроническим заболеванием легких, пациентам с острыми инфекционными заболеваниями слизистой оболочки рта, с аллергией на компоненты порошка и беременным.

Также определенным неудобством является то, что воздушно-абразивные системы нельзя сочетать с бинокулярными лупами или стоматологическим микроскопом, так как воздушно-порошковый поток может привести к повреждению линз увеличительных устройств. Также абразивные частицы ухудшают косвенный обзор, так как порошок засоряет поверхности стоматологического зеркала. Длительное прямое распыление порошка может привести к травме слизистой оболочки полости рта [19].

При препарировании для предотвращения вдыхания пациентом аэрозоля и повреждения слизистой оболочки рекомендуется использовать коффердам. Отработанные частицы порошка удаляются с обрабатываемой поверхности вакуумным эвакуатором. В качестве средств безопасности как врачу, так и пациенту следует использовать очки.

Читайте также:
Как лечить флюс в домашних условиях: народные средства, антибиотики и меры профилактики

Особенностью метода является то, что он применяется при препарировании кариозных полостей небольшого размера. При глубоком кариесе воздушно-абразивная обработка малоэффективна [20].

Метод лазерного препарирования. Использование в стоматологии такого устройства, как лазер, – очень перспективная область, вызывающая интерес врачей и пациентов. Прежде всего, безболезненное лечение возможно с появлением новейшего стоматологического оборудования с лазерным излучением высокой интенсивности. В 1962 году были попытки использовать лазер для раздавливания твердых тканей зубов, но попытки оказались безуспешными. Излучение имело значительную длину волны и диаметр луча, что приводило к перегреву зуба даже при быстром контакте. Его уникальная физическая природа определяется монохроматичностью и постоянством электромагнитных волн в световом потоке. Монохроматичность, в свою очередь, характеризует способность лазера излучать в узком диапазоне длин волн [21; 22].

Монохроматичность лазера важна при любых манипуляциях. Таким образом, данное свойство лазера имеет большое значение при реализации технологий, основанных на избирательности воздействия лазерного излучения на определенные компоненты обрабатываемого материала. Когерентность – это синхронизация во времени и пространстве монохроматичных световых волн.

Воздействие лазерного излучения на биологическую ткань зависит в первую очередь от длины излучаемой волны. Конечно, результат воздействия также зависит от частоты, энергии излучения и времени воздействия [23; 24]. Современные лазеры позволяют целенаправленно управлять этими параметрами. Широкое распространение эрбиевого лазера в медицине связано с тем, что его длина волны очень хорошо поглощается водой, гидроксиапатитом и любой другой биологической структурой, содержащей ОН-группу.

Кроме того, поглощение в 10 миллионов раз сильнее, чем у видимых световых волн. Воздействие лазерного луча на мишень приводит к мгновенной абляции мишени.

Лазеры делятся на классы: по длительности импульса, силе разряда, длине волны, глубине проникновения энергии в ткани. Лазер начинается с препарирования кариозной полости [25; 26].

В этом случае для приготовления эмали используются параметры, рекомендованные производителем.

Классификация высокоинтенсивных лазеров, используемых в стоматологии:

Тип I: аргоновый лазер, используемый для препарирования и отбеливания зубов.

Тип II: аргоновый лазер, применяемый при операциях на мягких тканях.

Тип III: диодные лазеры, применяемые при операциях на мягких тканях.

Тип IV: лазер, предназначенный для препарирования твердых тканей зуба.

Тип V: лазеры, предназначенные для препарирования и отбеливания зубов, эндодонтических вмешательств, хирургического воздействия на мягкие ткани.

Механизм лазерной подготовки эмали и дентина, по С.А. Наумовичу, состоит из следующих процессов:

1) коэффициент поглощения тканью увеличивается в результате воздействия лазера;

2) наблюдаются механические напряжения, которые начинаются в тканях при микрокипятии воды, входящей в состав живых тканей;

3) воздействие гидродинамических ударных волн, возникающих при появлении и схлопывании пузырей.

Лазер излучает около 10 лучей каждую секунду. Лазерный луч, падающий на твердую ткань, испаряется примерно на 0,003 мм. «Микровзрыв», возникающий в результате нагрева молекул воды, выбрасывает частицы эмали и дентина, которые удаляются из полости с помощью потока воздуха, не повреждая здоровые участки. Наиболее эффективны лазерные пучки с длинами волн 1,69–1,94 мкм в импульсном режиме генерации с частотами 3–15 Гц и мощностью 1–5 Дж/импульс. Перед лазерным воздействием проводят гигиену препарированного зуба с помощью ультразвукового скейлера, так как наличие зубного налета снижает поглощение лазерного луча [27; 28].

После лазерного препарирования поверхность твердых тканей не требует травления, так как отсутствует смазочный слой, нет сколов, трещин и царапин. Лазер используется для небольших изменений с прямым доступом. Большие дозы лазерного излучения (мощность 2–20 Вт) обладают антибактериальными свойствами, но при этом вызывают термическое разрушение тканей. Небольшие дозы лазерного излучения (10–30 мВт) не вызывают теплового нагрева и, следовательно, фактически не обладают антибактериальным действием.

Преимущества использования лазера в стоматологии по сравнению с вращающимися стоматологическими инструментами заключаются в том, что лазерная обработка не контактирует с тканями зуба, что позволяет напрямую охладить подготовленную область водно-воздушной струей. Отсутствует контактная обработка, стандартные подготовительные звуки, нет необходимости в анестезии, так как нет болезненных ощущений из-за давления и повышенной температуры [29]. После использования лазера эмаль не имеет трещин и сколов, которые могут образоваться при работе с алмазными головками. Кроме того, полость после лазерной обработки остается стерильной и не требует длительной антисептической обработки, так как лазерный свет уничтожает любую патогенную микрофлору. Лазер применим для небольших поражений с прямым доступом. При работе с лазерной техникой необходимо использовать средства защиты глаз [30; 31]. Однако степень потери зрения от лазерного излучения несколько ниже, чем от фотополимеризующей лампы [32].

Тем не менее лазерные технологии используются как дополнение к основным видам одонтопрепаратов, в первую очередь из-за высокой стоимости оборудования.

Сравнительная характеристика двух методов для удобства была составлена в виде таблицы.

Сравнительная характеристика кинетического и лазерного препарирования

Процедура безболезненна, так как нет сильного нагрева зуба и отсутствует передаточная вибрация

Процедура безболезненна, так как нет сильного нагрева зуба, отсутствует передаточная вибрация

Точечный сфокусированный поток порошка гидрокарбоната натрия, оксида алюминия, карбоната кальция удаляет кариозные ткани зуба

Микровзрыв в результате нагрева молекул воды выбрасывает частицы эмали и дентина, удаляющиеся из кариозной полости водно-воздушным спреем. Наиболее эффективными являются лазерные лучи с длинами волн 1,69–1,94 мкм, в импульсном режиме генерации с частотами 3–15 Гц и мощностью 1–5 Дж/имп.

Безопасность для пациента

Требуются защитные очки, коффердам

Требуются защитные очки и коффердам

Безопасность для врача

Требуются защитные очки

Требуются защитные очки

Удобство использования для врача

Читайте также:
Хронический и острый остеомиелит челюсти: симптомы, лечение, профилактика, осложнения

Доступны различные варианты угла наклона наконечника и диаметра сопла. Малые диаметры сопла можно использовать в труднодоступных местах

Наконечники угловые, прямые, для изменения мощности и т.п. Удобны для использования

Какие твердые ткани можно препарировать

Наличие смазанного слоя

Состояние поверхности зуба после препарирования

Минимальное иссечение твердых тканей зуба, стерильная шероховатая поверхность с максимальной площадью контакта

Кариозная полость подготовлена к пломбированию, края стенок полости закругленные. Необходимость в финировании отпадает

Нет антисептического эффекта. Перед пломбированием обработать кариозную полость 1,5 % перекисью водорода или 0,2 % раствором хлоргексидина

Под действием лазера погибает микрофлора, что сводит к минимуму риск перекрестной инфекции. Кариозная полость не нуждается в антисептической обработке

Менее 2,5 млн рублей

Более 2,5 млн рублей

Выводы

Обобщая проделанную работу, можно сказать, что каждый метод имеет как плюсы, так и минусы. Важно понимать, в каком случае какой метод будет более эффективным. Применение любого из методов одонтопрепарирования должно быть научно аргументированным, с глубоким изучением их влияния на состояние твердых и мягких тканей зуба, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Этапы лечения кариеса

Лечение кариеса зубов состоит из ряда последовательных процедур, которые можно разбить на следующие этапы:

Очистка зуба, подлежащего лечению, от зубного налета и зубного камня.

Подбор цвета пломбировочного материала под цвет зубной эмали с помощью специальной шкалы Вита.

Анестезия. В большинстве случаев лечение кариеса проводится с использованием анестетиков, которые позволяют сделать вмешательство безболезненным. Обезболивание может длиться от 40 минут и до нескольких часов.

Изоляция зуба перед лечением. Делается при необходимости для более эффективного лечения с помощью специального приспособления – коффердама. Он представляет собой латексную пластинку, которая накладывается на зубной ряд таким образом, чтобы только один или несколько зубов, требующих лечения, были изолированы от остальных и от выделяемой слюны.

Препарирование кариозной полости. Врач удаляет все пораженные кариесом ткани и нависающие над кариозной полостью края эмали. Если оставить даже минимальное количество пораженного кариесом дентина и поставить пломбу, через некоторое время под ней может возникнуть вторичный кариес. И если вовремя не выявить это осложнение, есть большой риск развития в скором времени пульпита или периодонтита.

Формирование кариозной полости. Это создание наилучших условий для фиксации пломбировочного материала путем создания опорных пунктов в виде насечек, канавок, углублений, с последующим сглаживанием краев эмали – для более плотного прилегания пломбировочного материала к стенкам полости, а так же для более длительного сохранения поставленной пломбы.

Промывание полости. После препарирования и формирования кариозную полость очищают от остатков дентина (так называемых дентинных опилок) струей воздуха и воды.

Медикаментозная обработка кариозной полости. Проводится растворами антисептиков для предотвращения рецидива кариеса, после использования которых полость тщательно высушивают, так как следы влаги ухудшают адгезивные свойства пломбировочного материала (сцепления пломбы с тканями зуба).

Протравка кислотой. Выполняется для того, чтобы адгезивный материал, который следующим этапом наносится на зубную поверхность для надежной фиксации пломбы, мог глубже проникнуть в ткани зуба. Для протравки используется гель, содержащий фосфорную кислоту. После протравливания весь гель тщательно смывается, а поверхность зуба подсушивается.

Нанесение адгезива. Наносится на эмаль и дентин для более надежной фиксации светоотвержаемого пломбировочного материала, после впитывания засвечивается с помощью фото-полимеризационной лампы.

Наложение лечебной или изолирующей прокладки. Данный этап может проводится как до так и после этапа протравки кислотой. Прокладочные материалы являются промежуточным слоем между дентином (иногда пульпой) и постоянным пломбировочным материалом. Лечебные прокладки выполняют терапевтическую и защитную функции, защищают от внешних воздействий и создают условия для купирования воспалительного процесса. Используются в основном только при лечении глубокого кариеса. Изолирующие прокладки предназначены для защиты пульпы зуба от неблагоприятного воздействия на нее негативных свойств постоянных пломбировочных материалов.

Постановка пломбы. Пломбировочные материалы накладываются послойно, каждый слой засвечивается специальной лампой.

Шлифовка, полировка. После того, как форма зуба будет восстановлена, пломба обязательно шлифуется и полируется до идеальной ровности и гладкости. Полировка придает пломбе естественный блеск, устраняет все мельчайшие шероховатости, способные вызывать дискомфортные ощущения. На этом этапе лечение кариеса можно считать оконченным.

Кариес зубов:

препарирование
и пломбирование

УДК 616.314-002 ББК 56.6 Б83

Б83 Кариес зубов: препарирование и пломбирование/Е. В. Боровский. — М.: АО “Стоматология”, 2001. — 144 с.: ил.

Лечению кариеса зубов посвящены многие исследования. Однако многочисленные осложнения кариеса зубов — пульпит и периодонтит, которые являются основной причиной удаления зубов, указывают на необходимость повторного обсуждения этого вопроса.

В предлагаемом издании, кроме краткого рассмотрения теоретических аспектов, подробно рассматриваются методы препарирования и пломбирования зубов, осложнения, возникающие при лечении кариеса. Представлены краткие данные по характеристике современных пломбировочных материалов.

Монография рассчитана как на врачей, так и студентов.

ISBN 5-89599-020-7 ББК 56.6

Рецензент к. м. н. М. Антонов

Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

Введение

В настоящее время достигнуты значительные успехи в решении проблемы кариеса зубов. Установлены причина его возникновения и механизмы развития. Наряду с этим имеется ряд нерешенных вопросов. В первую очередь следует указать на низкую эффективность лечения и профилактики кариеса, о чем свидетельствует все еще высокая интенсивность кариеса как у детей, так и у взрослых. По нашим данным, это обусловлено двумя причинами.

Первая — неадекватное лечение зубов с кариесом. В настоящее время лечение сводится в основном к препарированию кариозной полости и пломбированию, в то время как на главного виновника возникновения кариеса — микроорганизмы — воздействия практически не оказывается.

Читайте также:
Перфорация зуба и гайморовой пазухи при удалении его корня: лечение, симптомы, последствия

Вторая причина — низкое качество пломбирования. Это трудный вопрос. В отечественной литературе имеются многочисленные сообщения о кратковременной службе пломбы. Многие исследователи связывали это с низким качеством применяемых пломбировочных материалов — силикатцемента, силицина, силидонта и пр.

В последнее десятилетие широкое применение получили новые пломбировочные материалы — композиты, компомеры, стеклоиономерные цементы, которые обладают более высоким качеством, чем ранее используемые. Их применение в значительной степени изменили методы препарирования и, особенно, пломбирования. И если появление новых пломбировочных материалов значительно улучшило качество реставраций фронтальной группы зубов, особенно в плане косметических требований, то использование композитов не принесло значительного улучшения качества пломбирования полостей I и, особенно, II класса. Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что в процессе обучения не в полной мере используется фантомный курс в освоении основ препарирования тканей зуба и пломбирования.

Как показало анкетирование, примерно половина из врачей указывает, что они никогда не создают дополнительную площадку или делают это иногда при препарировании полостей II класса. При пломбировании полостей этого класса значительная часть врачей использует не матрицу, а металлическую пластинку. Многие врачи не используют клинья при наложении матрицы или пластинки.

Исходя из этого в монографии основное внимание уделяется препарированию полостей I, II и V класса и методам пломбирования, указываются основные ошибки.

В кратком обзоре пломбировочных материалов уделено внимание характеристикам, которые необходимы для правильного их выбора при пломбировании.

Монография ориентирована как на врачей, так и студентов, и будет способствовать повышению качества оказания помощи населению.

Содержание

Глава 1 Строение зубов

Строение эмали и дентина

Химический состав эмали и дентина

Глава 2 Кариес зубов

Гистопатология эмали и дентина

Изменение в дентине

Классификация кариеса зубов

Глава 3 Лечение кариеса

Диагностика кариеса и профилактическое лечение

Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба

Препарирование полостей I класса.

Препарирование полостей II класса

Препарирование полостей III класса

Препарирование полостей IV класса

Препарирование полостей V класса

Пломбирование полостей 1 класса

Пломбирование полостей II класса

Этапы проведения реставраций резцов и клыков

Пломбирование полостей V класса

Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов

Глава 4 Пломбировочные материалы

Композитные пломбировочные материалы

Глава 5 Профилактика кариеса (краткие сведения)

Индивидуальная гигиена полости рта

Классификация зубных паст

Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов

Ошибки и осложнения, возникающие во время и после лечения кариеса, довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто. Причина их возникновения заключается в невладении классическими методами препарирования и пломбирования кариозных полостей, небрежной работе врача и неиспользовании на практике знаний по этиологии и патогенезу этого заболевания.

1. В большинстве случаев лечение сводится исключительно к препарированию кариозной полости без учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания, поступления в организм соединений фтора. У всех пациентов, особенно у детей и подростков, должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки зубов, даны рекомендации по характеру и режиму питания. Несоблюдение этого правила приводит к низкой эффективности лечения даже при безошибочном пломбировании.

2. Диагностические ошибки происходят вследствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.

2.1. При жалобах на боли от раздражителей ставится диагноз глубокого кариеса без учета их продолжительности и давности возникновения. Наложение пломбы, даже с лечебной прокладкой, приводит к появлению острых болей. Иногда появляются ноющие длительные боли от раздражителей, что характерно для хронического пульпита. Диагноз пульпита может быть подтвержден ЭОД, однако и клинический данных обычно достаточно для проведения адекватного лечения — удаления пульпы.

2.2. При отсутствии жалоб на боли и наличии полости “средних” размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной “безболезненности” без анестезии реакция пульпы должна стать предметом тщательно обследования.

При среднем кариесе чувствительность дентина в каком-то участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпации и перкуссии.

3. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования полости. Происходит это часто в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины стенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удаление поврежденного дентина рекомендуют производить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием машинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или к ее сохранению (см. лечебные прокладки).

4. Очаговое препарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе, которое сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фис-сур и ранее наложенной пломбы с последующим пломбированием (рис. 3—32).

5. Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости. Размягченный дентин иногда остается на дне полости из-за боязни врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при недостаточном раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется появлением рядом с пломбой, при нормальном краевом ее прилегании, измененного в цвете участка, который постоянно увеличивается в размере. В некоторых руководствах измененный в цвете участок получил название “синяк” (рис. 3—33). Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края эмали и измененного дентина с последующим пломбированием.

Рис. 3—32. Наличие 5 пломб на жевательной поверхности моляра является следствием неправильного подхода при лечении фиссурного кариеса.

6. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности) при вскрытии полости II класса. Указанная ошибка — следствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с жевательной поверхности (см. препарирование полостей II класса). Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением контактного пункта. Невыполнение данного условия приведет к воспалению десны и резорбции костной ткани межзубной перегородки.

Читайте также:
Что такое патологическая стираемость зубов и что делать, если стерлась эмаль на зубах

7. Скол эмали. В полостях I класса это происходит в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна. В результате этого может происходить скол эмали, не имеющей достаточной дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.

В полостях II класса часто наблюдается скол эмали бугров на месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дис-тальную. Происходит это потому, что основная полость 11 класса (на контактной поверхности) часто формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении (см. рис. 3-15). Обычно пациент указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра.

Рис. 3—33. Рецидив кариеса. Изменение цвета зуба на жевательной поверхности рядом с пломбой.

При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев, необходимо повторное препарирование с последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.

8. Вторичный кариес — возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Причины этого многообразны. В первую очередь, это следствие недостаточного препарирования, в ходе которого не иссекаются полностью измененные ткани при кариесе фиссур, придесневых поражениях, и особенно, при препарировании десневой стенки II класса (рис. 3—34). Причиной вторичного кариеса может быть также некачественное пломбирование, если между стенкой зуба и пломбой остается щель, создающая краевую проницаемость.

При вторичном кариесе лечение сводится во всех случаях к препарированию, причем в большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливать реставрацию (пломбу). Наличие 2—3 пломб на жевательной поверхности без восстановления бугров и фиссур указывает на низкую квалификацию врача или ограниченность его возможностей.

9. Отсутствие контактного пункта или создание его на уровне жевательной поверхности. Обычно пациент жалуется на попадание и задерживание пищи между зубами, болезненность, кровоточивость. Иногда он связывает это по времени с пломбированием зуба или постановкой искусственной коронки. Реже боли носят приступообразный характер, усиливаются от раздражителей, что дает основание предполагать наличие пульпита. При осмотре выявляют щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами, различной глубины пародон-тальный карман, кровоточивость при зондировании. На рентгенограмме, в зависимости от давности — резорбция межзубной перегородки.

Рис. 3—34. Вторичный кариес (а) на жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти. Жевательная поверхность моляра не восстановлена (б).

Для исключения пульпита проводят тщательный кюретаж пародонтального кармана и рекомендуют проведение гигиенических мероприятий в полости рта. Прекращение болей после кюретажа, что чаще всего и бывает при наличии щелевидного промежутка, подтверждает диагноз воспаления десневого сосочка — папиллита. При подозрении на пульпит определяют реакцию пульпы на холодное и горячее, ЭОД. –

Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора. В некоторых случаях возникает необходимость замены пломб на двух контактируемых поверхностях. Обязательное условие успешного лечения заключается в правильной фиксации матрицы с использованием клина, который следует вводить между зубами с усилием, что обеспечивает смещение зуба на толщину матрицы.

В случае смещения зуба и увеличения межзубного промежутка создать полноценный контакт не представляется возможным. В таких случаях анатомическую форму зуба восстанавливают, оставляя межзубной промежуток значительных размеров, что исключает возможность задержки пищи.

10. Нависающий край пломбы. Это часто встречающаяся ошибка при пломбировании, которая возникает при неправильном наложении матрицы, если клин неплотно прижимает матрицу к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрицы. Однако чаще всего нависающий край пломбы возникает, иногда занимая весь межзубной промежуток, когда используется не матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка. К сожалению, и в настоящее время встречается одна пломба на двух рядом стоящих зубах.

При пломбировании полости II класса в обязательном порядке следует использовать матрицу, а ее нижний край должен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируемого зуба. Применение металлической полоски (не матрицы) может быть показано в случае, если кариозная полость II класса небольших размеров и находится на уровне экватора, а также при щечном доступе к кариозной полости, что рассматривается ранее.

11. Выпадение пломбы сразу или спустя небольшой срок после ее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: нарушения принципов препарирования, неправильного выбора пломбировочного материала, нарушения технологии пломбирования. Одна из наиболее вероятных причин — недостаточное высушивание или неполная полимеризация материала. В этом плане необходимо обращать внимание на изоляцию от слюны и контроль за мощностью полимеризационной лампы.

12. Болевые ощущения после пломбирования могут возникать по ряду причин. В первую очередь, это, возможно, следствие препарирования без достаточного водяного охлаждения. Болевые ощущения возможны также в случае наложения изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования в тот же день композитом. Это объясняется различным сроком полимеризации СИЦ (в течение 24 ч) и композита, следствием чего может быть смещение прокладки.

13. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время практически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол, консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу. Кроме того, настоящие адгезивные системы практически исключают возможность указанного действия, однако помнить об этом следует. Кроме того, некроз пульпы возможен вследствие препарирования полости без охлаждения.

Читайте также:
Повышенная чувствительность зубов: как снять гиперестезию?

14. Избыточное выведение композита в десневой желобок сопровождается возникновением воспаления — гиперемией и кровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин ускоренного частичного или полного выпадения реставрации. Наличие ступеньки на границе ткань зуба—композит указывает на необходимость тщательного шлифования и полирования. С этой целью используют алмазные полиры с мелкозернистым покрытием или карбидные боры. Критерием качественной работы служит незаметный переход зонда с поверхности реставрации на зуб.

15. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования). Ранее применяемые композиты (эвикрол, консайз и др.) не гарантировали стабильность цвета реставрации. Более того, со временем, через 2—4 года, как правило, отмечалось изменение цвета. Появлялся желтоватый оттенок, терялся блеск и т. д. Выпускаемые в настоящее время композиты практически не изменяют цвет. Поэтому изменение цвета реставрации свидетельствует об ошибках при пломбировании. В первую очередь, это связано неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цвет зуба при высокой прозрачности эмали определяется толщиной слоя дентина, при реставрации ее основу должен составлять опаковый слой. При нарушении этого положения, исходя из представленной предпосылки, могут иметь место следующие ошибки.

15.1. Неправильный выбор цвета реставрации.

15.2. Выделение участка реставрации (белесоватый оттенок) при правильном выборе цвета зуба. Обусловлено это тем, что основа пломбы не создана из опака (цвета дентина), который определяет цвет зуба.

15.3. Выделение контуров запломбированной полости. Это происходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечивает постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.

15.4. Наличие измененного участка при полном соответствии цвета основной поверхности реставрации обусловлено или недостаточным иссечением измененных тканей, или покрытием измененного слоя дентина тонким слоем опака, или отказом от применения опака.

15.5. Появление белесоватых “прожилок” на поверхности реставрации. Причиной служит недостаточная конденсация вновь нанесенного слоя композита в результате чего не происходит плотного контакта ранее отверженного слоя с вновь наложенным. Для устранения указанных недостатков в подборе цвета реставрации рекомендуется произвести частичное или полное удаление реставрации и повторное ее проведение.

16. Пломбирование премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого может быть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводить новую реставрацию.

Этапы лечения кариеса

Кариес является одним из самых распространенных поражений твердых тканей зубов, по причине которого люди обращаются в стоматологическую клинику. Разберем подробнее причины, виды данного заболевания , а также этапы лечения зубов.

Что такое кариес зубов?

Кариес — это заболевание, возникающее после прорезывания зубов, характеризующееся деминерализацией твердых тканей с образованием дефекта в виде полости.

Виды кариеса

Напомним, что зуб снаружи покрыт эмалью — самой твердой тканью в организме человека. Под ней расположен дентин, который по строению схож с костной тканью, но отличается большей минерализацией. В центре зуба располагается пульпа — соединительная ткань со множеством сосудов и нервных окончаний.

В зависимости от глубины поражения выделяют:

Кариес в стадии пятна

Видимый дефект твердых тканей зуба отсутствует. Пораженный участок отличается от здорового тем, что он светлее, более мутный, имеется незначительная шероховатость. Это происходит за счет деминерализации (потеря кальция) эмали. При этом человек не испытывает никаких ощущений.

Поверхностный кариес

На данном этапе образуется дефект, затрагивающий только эмалевый слой. Значительно отличается от здоровой ткани зуба, представляет собой полость или углубление грязно-серого цвета с шероховатым дном. Пациент может жаловаться на чувствительность при употреблении холодного или горячего.

Средний кариес

Наблюдается полость средних размеров, заполненная размягченным дентином и остатками пищи. Возможны болевые ощущения при приеме кислого или сладкого появление реакции на температурный раздражитель. Боль быстро проходит. Иногда при данной форме присутствует полная безболезненность.

Глубокий кариес

Характеризуется обширным поражением твердых тканей зуба, захватывающим глубокие слои дентина. Клинически выражается наличием полости, заполненной размягченными тканями зуба и пищевыми остатками.

Жалобы чаще всего на резкую боль, возникающую на температурный (холодное, горячее), химический (сладкое, кислое) и механический (при жевании) раздражители. При устранении воздействующего фактора боль проходит.

Кариес также может быть первичным или вторичным (который появляется на вылеченных ранее зубах).

Этапы лечения кариеса в стоматологии

Беседа с врачом

Доктор подробно спрашивает что беспокоит пациента, когда и как появились жалобы. Собирает информацию об общем состоянии организма, наличии хронических заболеваний, аллергических реакций.

Осмотр полости рта

Оценивается состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, уровень гигиены. Затем проводится тщательный осмотр “причинного” зуба. Ставиться предварительный диагноз

Гигиена полости рта

На данном этапе выполняется очищение зубов от мягкого зубного налета специальными щетками и пастой. При наличии твердых зубных отложений используют ультразвуковые насадки.

Далее этапы лечения будут зависеть от вида кариеса.

При кариесе в стадии пятна после гигиены полости рта проводят процедуры реминерализации. Ее суть заключается в насыщении эмали минералами, которые были потеряны в ходе кариозного процесса.

Зуб высушивается, затем выполняют аппликации растворами с глюконатом кальция 10%. Такую процедуру повторяют несколько раз. После накладывают тампон с раствором фторида натрия 0,2 %. В результате постепенно образуется слой из фтораппатитных элементов, и эмаль насыщается всеми необходимыми компонентами.

Фторирование эмали

Ионы фтора образуют защитный слой, который защищает эмаль от воздействия внешних неблагоприятных факторов, а также препятствует потере важных микроэлементов.

Различают несколько видов фторирования:

  • Использование фтор-лака — зуб покрывается лаком с помощью кисточки;
  • Каппы — индивидуально изготавливают каппу, повторяющую зубной ряд. Ее заполняют гелем и носят определенное время. Эту процедуру можно выполнять дома по рекомендациям врача..
Читайте также:
Дентикли и петрификаты в пульпе (конкрементозный пульпит): причины, лечение
Эмаль герметизирующий ликвид

Представляет собой систему, включающую два раствора. В первом активным веществом является фторсодержащий агент, во втором — гидроокись кальция.

После гигиены полости рта на высушенную поверхность зуба наносят первый раствор, затем второй.

Эта процедура обеспечивает глубокое фторирование твердых тканей зуба. Отличается от обычного фторирования тем, что в ходе воздействия на эмаль образуются частицы фторида кальция маленького размера. За счет этого они глубже проникают в поры. Упакованные в гель и тем самым защищенные от механических воздействий, они постоянно выделяют фтор, который в совокупности с минеральными солями слюны обеспечивает долговременную реминерализацию, усиливая ее почти в 100 раз.

Далее рассмотрим лечение среднего и глубокого кариеса.

Анестезия

Выбор препарата и вид анестезии зависит от индивидуального порога чувствительности, наличии аллергической реакции или других особенностей организма, а также от конкретной клинической ситуации.

При лечении кариеса различают следующие виды анестезии:

Аппликационная

Оказывает воздействие на нервные окончания, расположенный в поверхностном слое слизистой оболочки. Используется для обезболивании точки вкола иглы. Бывает в виде спрея или геля.

Инфильтрационная

Самый используемый вид при лечении кариеса. В проекции верхушки корня зуба по переходной складке вводится анестетик. Выключаются нервные окончания причинного зуба, а также возможные анастомозы (переплетения, пересечения нервных волокон соседних зубов).

Наиболее эффективна в применении на верхних челюстях, так как кость более пористая,следовательно препарат лучше проникает внутрь и воздействует на нервные волокна.

Проводниковая

Может применяться при лечении больших коренных зубов (моляров) нижней челюсти. Чаще используется мандибулярная анестезия, при которой выключается нижнечелюстной нерв. Клинически это проявляется онемением половины нижней губы, кончика языка, отсутствием чувствительности зубов с той стороны, где проводится анестезия.

Препарирование зуба и формирование полости

На данном этапе с помощью бормашины удаляются пораженные участки твердых тканей зуба . Затем формируют полость в зависимости от топографии кариозного процесса.

Изолирование зуба от попадания слюны

Используются ватные и марлевые тампоны, слюноотсос. Также многие доктора используют коффердам — пластина из латекса, предназначенная для изоляции одного или нескольких обрабатываемых зубов от остальной полости рта во время лечения. Преимущества его использования в том что обеспечивается абсолютная сухость рабочей зоны, защищаются слизистая щек, язык, губы от воздействия различных стоматологических реактивов, защита глотки и дыхательных путей пациента.

Медикаментозная обработка, протравливание эмали и дентина

Сформированную полость обрабатывают антисептическими растворами, затем специальным гелем с содержанием ортофосфорной кислоты, промывают и тщательно высушивают. Это обеспечивает хорошую проницаемость твердых тканей зуба.

Нанесение адгезива

Для улучшения фиксации пломбировочного материала эмаль и дентин обрабатываются специальным адгезивом, дают ему впитаться, после засвечивают фотополимеризационной лампой.

Наложение прокладки под пломбу

Различают следующие виды прокладок:

Лечебная

Представляет собой препарат на основе гидроксида кальция. Используется при глубокой кариозной полости, близко расположенной к пульпе. Считается, что за счет выраженной щелочной реакции препарата нормализуется кровообращение пульпы и происходит интенсивное отложение заместительного дентина.

Но следует отметить, что лечебные прокладки не обладают адгезией к дентину, следовательно, соединение пломбы с зубными тканями будет неполноценным. Также, риск возникновения вторичного кариеса выше при использовании таких прокладок (при попадании их на стенки полости).

Изолирующая

Предназначена для устранения раздражающего воздействия пломбировочного материала на пульпу зуба, для изоляции ее от токсинов, а также для устранения возникновения микротрещин и нарушения краевого прилегания пломбы вследствие усадки постоянного пломбировочного материала.

Современные изолирующие прокладки должны соответствовать следующим требованиям:

  • Высокая механическая прочность;
  • Непроницаемость для кислот;
  • Отсутствие токсичности;
  • Не изменять цвет зуба;
  • Быть рентгенконтрастным.

Пломбирование

Цель пломбирования — воссоздание анатомической формы зуба, а также его функции в полном объеме.

Напомним, что зуб имеет 5 поверхностей:

  • Окклюзионная: обращена к зубам противоположной челюсти, Она имеется у моляров и премоляров (болших и малых коренных зубов). Резцы и клыки имеют режущий край.;
  • Вестибулярная: та поверхность, которая соприкасается с губами и слизистой щек.;
  • Язычная: обращена в полость рта к языку (для зубов нижней челюсти). Небная -для зубов верхней челюсти.;
  • Апроксимальная: прилежит к соседнему зубу.

Пломбировочный материал должен:

  • Соответствовать твердым тканям зуба по цвету, прозрачности и фактуре;
  • Обладать высокой прочностью (выдерживать жевательную нагрузку);
  • Быть стойким к воздействию пищи, слюны, ротовой жидкости;
  • Быть устойчивым к абразивным факторам (при чистке зубов и жевании);
  • Быть стабильным (сохранять форму, объем и цвет в первоначальном виде);
  • Быть биосовместимым (не оказывать неблагоприятного воздействия на ткани полости рта);
  • Обладать низкой теплопроводностью для предотвращения температурного раздражения пульпы;
  • Обладать хорошей адгезией к тканям зуба;
  • Иметь высокотехнологичные свойства;
  • Быть простым в использовании, удобным в хранении.

Выбор материала зависит от клинической ситуации, от оснащения стоматологической клиники и финансовой возможности пациента.

Шлифование и полировка пломбы

Шлифовка производится абразивными насадками, дисками. Придается окончательная форма зубу в соответствии с прикусом пациента (пломба не должна “мешать”, должны быть соблюдены и проверены все контактные пункты как с соседними зубами, так и с антагонистами).

В завершении лечения выполняется полировка пломбы для придания блеска.

Мы рассмотрели основные этапы лечения кариеса. Они могут меняться в зависимости от клинической ситуации и индивидуальных особенностей организма.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: