Хронический периодонтит: симптомы и лечение, обострение заболевания

Хронический периодонтит

Хронический периодонтит представляет собой одну из форм заболевания, возникающего из-за того, что в ткани периодонта через отверстия корневых каналов, находящиеся на верхушках зубных корней, проникают патогенные микроорганизмы. Хронический периодонтит корней сопровождается нарушением целостности связок, обеспечивающих фиксацию и стабильность зуба, деструктивными процессами костной ткани и может привести к образованию гранулём и крупных кист.

Хронический периодонтит представляет собой патологический процесс в околозубных тканях. Это связано с развитием воспаления в периодонте и с образованием фиброзной, гранулирующей, гранулематозной ткани. При хронической форме заболевания периодически происходят обострения, при которых наблюдается отечность десен, расшатывание зубов, появление свищей с выделением гноя и т.д. Специалисты выявляют данную патологию и отличают ее от схожих заболеваний при помощи электроодонтометрии, рентгена и визуального осмотра. Отсутствие должного лечения приводит к потере зубов из-за ослабления связочного аппарата и роста крупных капсул с гноем.

  • Стоимость консультации стоматолога – 1 000
  • Стоимость консультации ортодонта – 2 000

Записаться на прием

Симптомы заболевания

Общая симптоматика зависит от формы патологии. При образовании гранулем наблюдаются приступы боли при воздействии горячей пищи. Надавливание на пораженный зуб и десну сопровождаются болью. Размер и плотность слизистой в пораженной зоне меняются, гранулема формируется под костью или слизистой.

Обострение сопровождается появлением свищей, которые растут и постепенно выделяют свое содержимое в ротовую полость. При этом гнойные свищи могут появиться не только на деснах, но и на скулах, щеках, шее, подбородке. Выделение гноя может проводиться вместе с выделением гранулезной ткани. Далее свищ проходит, а на его месте появляется шрам.

Гранулематозная форма долго протекает без выраженных симптомов. Только после роста гранулемы до крупных размеров и образования кист появляются основные симптомы: изменение цвета и сильная боль в зубе, развитие флюса и опухание десен в пораженной зоне. Слишком большие кисты могут спровоцировать перелом челюсти и длительную реабилитацию.

Фиброзный периодонтит – это самая скрытая форма патологии. Болевые ощущения при пережевывании пищи и употреблении горячих напитков отсутствуют. Выраженные симптомы наблюдаются только при обострении. Присутствует общее отравление организма из-за проникновения гноя в кровь, зуб расшатывается, лимфатические узлы в данной области становится крупнее.

Причины появления хронического периодонтита

Хронический периодонтит появляется при отсутствии лечения острой формы. Заболевание развивается из-за травматического, токсического, инфекционного, механического влияния на ткани.

Инфекционная форма развивается из-за проникновения болезнетворных микроорганизмов в ротовую полость. Это связано с поражением мягких тканей стафилококками, дифтероидами, стрептококками. Проникновение бактерий в ткани проходит через отверстия корневых каналов или гематогенным путем. Нередко инфекция прогрессирует на фоне остеомиелита, синусита, пародонтита, тонзиллита.

Фиброзная форма чаще прогрессирует после сильных травм. Например, после разрушения тканей штифтом, пломбой, коронкой. Развиться патология может и из-за сильного удара.

Медикаментозный периодонтит появляется из-за применения препаратов, которые провоцируют коагуляционный некроз периодонтальной связки. Сюда относят резорцин-формалин и мышьяковистую пасту. Отравление тканей провоцируется местной анестезией, йодом, кислотами и т.д.

Отсутствие положительного результата после консервативного и хирургического лечения – основное показание к удалению пораженных зубов. Экстракция проводится при следующих симптомах:

  • Значительные повреждения коронки.
  • Сильное расшатывание зуба.
  • Образование крупных кист и гранулем.
  • Невозможность проведения операции из-за непроходимости каналов.
  • Отсутствие результата при хирургическом и консервативном лечении.
  • Инфекции в ротовой полости.
  • Аллергия на анестезию.
  • Непереносимость антибиотиков и противомикробных средств.
  • Острые заболевания сердечно-сосудистой системы.
  • Плохая свертываемость крови.

Виды хронического периодонтита и их клинические проявления

Принято выделять несколько форм заболевания, диагностика которых необходима для того, чтобы правильно назначить лечение хронического периодонтита. Для этого врач-стоматолог проводит визуальный осмотр ротовой полости, назначает электроодонтодиагностику и рентгенограмму.

Хронический фиброзный периодонтит

Самостоятельная диагностика этого вида хронического периодонтита весьма затруднена из-за практически полного отсутствия клинических проявлений. Больной не испытывает болевых ощущений, отсутствует и реакция на температурные раздражители.

При осмотре врач-стоматолог отмечает изменение цвета зуба, наличие реакции на перкуссию и болезненность зондирования. Полость зуба заполнена отмершей пульпой, которая издаёт гнилостный запах. На рентгеновском снимке хорошо просматривается увеличение периодонтальной щели у верхушки корня, разрушение костной ткани и цемента отсутствует.

Хронический гранулирующий периодонтит

Болезненные ощущения, характерные для этого вида хронического периодонтита, не существенны. Наблюдаются ощущения тяжести и распирания, может присутствовать несущественная болезненность при воздействии механических раздражителей. Обострение хронического гранулирующего периодонтита сопровождается образованием свища, через который выходит гной или прорастает грануляционная ткань.

Дёсны при этом заболевании становятся рыхлыми. При надавливании на воспалённую область тупым концом стоматологического инструмента появляется небольшая впадина, которая исчезает лишь через некоторое время. На рентгеновском снимке просматривается очаг деструктивных процессов кости, дентина и цемента.

Хронический гранулёматозный периодонтит

Симптомы хронического периодонтита этого вида также практически незаметны для больного. Иногда могут возникать незначительные неприятные ощущения и болезненность при накусывании на поражённый зуб.

Осмотр у стоматолога позволяет выявить изменение цвета коронковой части зуба, но кариозная полость присутствует не обязательно. В корневых каналах обнаруживаются остатки отмершей пульпы. Если каналы до этого были запломбированы, то качество пломбирования недостаточно хорошее.

Рентгеновский снимок позволяет определить деструкцию костной ткани, имеющую круглую форму. Нередко этот процесс можно обнаружить на зубных тканях или области верхушки корня.

Диагностика хронического периодонтита

На приеме у стоматолога проводится визуальный осмотр, пальпация, перкуссия зуба, зондирование кариозных тканей, оценка температуры. Только после выполнения электроодонтодиагностики и радиовизиографии устанавливается точный диагноз. Обязательно делается рентгеновский снимок для проверки разрежения костной ткани. Электроодонтодиагностика демонстрирует возбудимость более 100 мкА.

Хронический периодонтит –характерные признаки и опасные последствия

Последнее обновление: 27.10.2021

Воспаления периодонта встречаются в двух формах: острой и хронической. Каждая из них имеет свои особенности:

  • Острый периодонтит – начальная стадия заболевания, для которой характерны:
  1. сильная неутихающая боль, ноющего или пульсирующего характера;
  2. отек десны и тканей лица;
  3. неприятный запах изо рта;
  4. общее недомогание;
  5. повышение температуры тела.
Читайте также:
Хронический и острый апикальный периодонтит: причины, симптомы, лечение

При отсутствии лечения заболевание переходит в следующую стадию.

  • Хронический периодонтит – встречается в стоматологической практике гораздо чаще острого, поскольку он может возникать как самостоятельно, так и вследствие невылеченной вовремя острой формы.

Довольно часто заболевание протекает незаметно, его обнаруживают случайно на рентгеновских снимках соседних зубов. Это происходит потому, что симптомы хронического периодонтита гораздо менее выражены. К ним относятся такие клинические проявления, как:

  1. незначительная боль;
  2. неприятные ощущения в области зуба, особенно во время жевания;
  3. чувство распирания десны.

Несмотря на то, что хроническая форма практически не приносит больному неудобств, она гораздо более опасна, чем острая и заслуживает того, чтобы стать темой для отдельного разговора.

Разновидности хронического периодонтита

Исследования клинической картины возможного течения хронического периодонтита и морфологических признаков позволили выделить следующие его виды:

  • Гранулирующий

При этой форме заболевания под микроскопом в верхушечной части зубного корня можно наблюдать заметное утолщение. Наблюдается изменение поверхности периодонта, она становится неровной. Со временем грануляционная ткань разрастается, что вызывает рассасывание костной ткани в области очага воспаления. Этот процесс нередко сопровождается возникновением гнойных очагов, что провоцирует появление свищей. В некоторых случаях грануляции подвергаются мягкие ткани, прилегающие к месту воспаления. Это вызывает образование гранулем разного вида (подслизистой, поднадкостничной, подкожной), после вскрытия которых, на лице и в ротовой полости появляются свищи, а на месте их заживления – неэстетичные рубцы.

Пациенты, столкнувшиеся с гранулирующим воспалением, отмечают у себя болевые ощущения во время пережевывания твердой пищи, усиливающиеся при надавливании, а также периодические обострения болезненных состояний.

  • Гранулематозный

Одна из форм околоверхушечного воспаления, характеризующаяся образованием грануляционной ткани в области корневой верхушки. Созревание этой ткани по периферии провоцирует появление фиброзной капсулы, перерождающейся в гранулему. В зависимости от особенностей строения выделяют простую, эпителиальную и кистозную гранулемы. Довольно часто эта форма заболевания возникает как последствия гранулирующего воспаления.

Течение заболевания может происходить по различным сценариям. Иногда гранулема растет медленно или не увеличивается вовсе. В этом случае она, как правило, не вызывает никаких неприятных ощущений и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании.

У других же пациентов возможно увеличение гранулемы, чаще всего совпадающее с обострениями хронического периодонтита, провоцирующими изменения в тканях гранулемы.

Характеризуется образованием ограниченного очага воспаления, вызванного распространением фиброзной ткани. Чаще всего это происходит после проведения лечения описанных выше форм периодонтита, однако иногда фиброзная форма возникает и самостоятельно.

Нередко фиброзное воспаление сопровождается избыточным образованием цемента, а в некоторых случаях склерозированием прилегающей костной ткани.

Определить форму хронического периодонтита позволяет рентгенологическое обследование. Очень важно правильно дифференцировать разные виды заболевания, поскольку от этого напрямую зависит эффективность лечения.

Причины хронического периодонтита

В подавляющем большинстве случаев причиной хронического воспаления периодонта является невылеченный вовремя острый пульпит. А он, в свою очередь, возникает из запущенного кариеса. Нетрудно догадаться, что корень всех бед и осложнений таится именно в кариозных пятнах, на которые склонны не обращать внимание пациенты.

Интересно, что в отличие от большинства других заболеваний, периодонтит не всегда имеет острую стадию, в некоторых случаях пульпит переходит сразу в хроническую форму воспаления периодонта, которая, ничем не проявляя себя длительное время, оказывает разрушающее воздействие на зубы и десны.

Довольно часто хронической стадии все же предшествует острый период заболевания, но многие склонны затягивать с лечением, предпочитая гасить боль медикаментозно. В результате зуб перестает болеть и пациент успокаивается, а между тем воспалительный процесс набирает обороты, чтобы потом заявить о себе в полной мере.

Если вы не хотите стать жертвой хронического периодонтита, то отправляйтесь на консультацию к стоматологу сразу же, как только обнаружите у себя один из таких признаков, как:

  • боль, появляющаяся при жевании и надкусывании твердых продуктов, а также болевые ощущения периодического или пульсирующего характера;
  • ощущение выпирания зуба, мешающее сомкнуть челюсти;
  • припухлость десны и раздражение слизистой оболочки полости рта в области больного зуба;
  • подвижность зуба, вызванная разрушением периодонта;
  • возникновение одного или нескольких свищей;
  • воспаление поднижнечелюстных лимфатических узлов, наблюдаемое со стороны очага воспаления.

Не откладывайте визит к врачу, даже если симптомы выражены слабо.

Основные принципы лечения хронического периодонтита

Выбор методов и средств лечения зависит от того, какая именно форма заболевания диагностирована. Они могут быть как консервативными, так и хирургическими.

Первым этапом лечения будет санация зуба. В процессе ее проведения врач тщательно прочищает зубные каналы и полость зуба, избавляя их от кариозных поражений и инфицированных тканей. Затем все прочищенные полости обрабатывают специальными антисептическими препаратами, и после того, как доктор убедится, что воспалительный процесс остановлен, ставится постоянная пломба.

В запущенных и сложных ситуациях может быть рекомендовано хирургическое лечение. Бояться этого не стоит, так как врачи всегда стремятся сохранить зуб, удалив лишь инфицированные ткани. Если терапия бессильна, то может быть произведена резекция верхушки корня, реплантация зуба, цистотомия или цистоэктомия. При этом всегда выбирается эффективный, но самый щадящий метод, позволяющий добиться желаемого результата при максимальном сокращении неприятных для пациента ощущений. Удаление же зуба, как хирургический метод, используется только в самых крайних случаях.

Обострение периодонтита: симптомы и лечение

Чаще всего хронический периодонтит обнаруживается именно при обострениях. Его даже зачастую принимают первоначально за острую форму, однако дополнительные признаки, выявляемые при изучении рентгеновских снимков и состояния больного, позволяют установить точный диагноз.

Основные симптомы обострения хронического периодонтита во многом схожи с теми, которые наблюдаются при острой форме заболевания, да и схема лечения в обоих этих случаях совпадает. Оно проводится в несколько этапов.

Читайте также:
Причины абсцесса зуба: симптомы, как лечить, фото патологии

При первом посещении врач вскрывает пульпарную камеру и удаляет нерв, после чего тщательно прочищает каналы и полость зуба, создавая условия для оттока гноя. После этого открытый зуб необходимо полоскать в течение нескольких дней раствором соды с целью вымывания остатка гнойных масс.

Во время второго визита в каналы и полость зуба закладываются лекарственные препараты, которые закрываются временной пломбой. В таком состоянии больной зуб оставляют на 1-2 недели.

После этого, если контрольный снимок не вызывает тревоги, временную пломбу заменяют постоянной.

В некоторых случаях обострение хронического периодонтита дает о себе знать уже по завершении лечения. Для снятия его симптомов назначается противовоспалительная терапия, которая может быть дополнена физиотерапевтическими процедурами.

Чем опасен хронический периодонтит

Анатомическое строение зубов обеспечивает в большинстве случаев свободный отток серозных и гнойных масс из очага воспаления. Вследствие этого пациент может долгое время не догадываться о наличии хронического воспаления периодонта. Оно же все это время активно развивается, подвергая ткани разрушению. Иногда это приводит к тому, что спасти зуб уже не представляется возможным.

Помимо потери зуба, хронический периодонтит приводит к образованию кожных или десневых свищей и разного вида гранулем, требующих длительного (в течение нескольких месяцев) сложного и дорогого лечения.

Гранулематозные образования таят в себе дополнительную опасность. Они способны под воздействием таких неблагоприятных факторов, как стресс или переохлаждение организма, привести к развитию серьезных воспалительных процессов, вплоть до сепсиса.

Хроническое воспаление периодонта может также ускорить течение таких заболеваний, как нефрит, полиартрит и ревматизм, и спровоцировать другие проблемы со здоровьем.

Профилактика воспаления периодонта

Для того, чтобы не столкнуться с хроническим периодонтитом, не допускайте осложнений таких заболеваний зубов, как пульпит и кариес. Лечение кариеса во всех случаях проходит гораздо проще и быстрее, да и стоит намного дешевле, чем борьба с воспалительными процессами в периодонте.

Помните, что регулярные посещения стоматолога один раз в полгода способны сохранить зубы здоровыми и уберечь вас от крупных финансовых затрат в будущем.

Помимо этого, строго соблюдайте гигиену полости рта, используя для чистки зубов только качественные пасты, например, “АСЕПТА SENSITIVE”, которая специально разработана для профилактики воспалений зубов и десен, а также обеспечения бережного ухода за чувствительной эмалью. Тщательно подобранное в ее составе соотношение ферментов, термальной грязи и трав, обеспечивает максимальный лечебно-профилактический эффект.

В создании здоровой микрофлоры, предотвращающей появление периодонтитов, неоценимую помощь окажет и ополаскиватель «АСЕПТА». Его регулярное применение позволяет значительно снизить количество патогенных микроорганизмов во рту, которые чаще всего являются причиной возникновения инфекционных воспалительных процессов.

К профилактическим мерам относят также здоровое питание. Старайтесь употреблять в пищу как можно больше свежих овощей и фруктов, параллельно снижая в рационе количество сладостей и углеводов.

Помните, что некоторые лекарственные препараты и ортодонтические конструкции также способны оказывать разрушающее воздействие на зубы. Обязательно используйте дополнительные средства по уходу за полостью рта в период ношения брекетов и зубных протезов, а также в случаях, когда вынуждены принимать вредные для зубной эмали медикаменты.

Проявляйте всестороннюю заботу о здоровье зубов, и они не заставят вас испытывать болевые ощущения и неприятные эмоции.

Клинические исследования

Изучение клинической эффективности лечебно-профилактических средств линии «Асепта» при лечении воспалительных заболеваний пародонта, проводимое в отделении пародонтологии ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий в Москве, позволило определить высокую эффективность бальзама для десен «Асепта», ополаскивателя, геля для десен и других средств серии «Асепта». Кроме того, не зафиксировано ни явлений раздражения слизистой, ни коричневого окрашивания пломб. Это свидетельствует о том, что использование ополаскивателя Асепта Active в течение двухнедельного срока обеспечивает очевидный клинический эффект при отсутствии негативных побочных последствий.

Многократно проведенные клинические исследования доказали, что регулярное использование профилактической зубной пасты АСЕПТА СЕНСИТИВ в течение месяца позволяет снизить кровоточивость десен на 62%, снизить чувствительность зубов и дёсен на 48% и уменьшить воспаление на 66%.

Клинические исследования антисенситивной зубной пасты «Асепта Сенситив» ( А.А. Леонтьев, О.В. Калинина, С.Б. Улитовский )
А.А. ЛЕОНТЬЕВ, врач-стоматолог О.В. КАЛИНИНА, врач-стоматолог С.Б. УЛИТОВСКИЙ, д.м.н., проф.
Кафедра терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Хронический периодонтит

Хронический периодонтит – это структурные изменения околозубных тканей (гранулирующие, гранулематозные, фиброзные), являющиеся следствием хронического воспаления периодонта. Клинические проявления хронического периодонтита могут включать болезненность зуба при давлении или температурном воздействии, гиперемию и припухлость десны, подвижность зуба, формирование десневого свища. Хронический периодонтит диагностируется на основании клинических, рентгенологических, электроодонтометрических данных. Терапия хронического периодонтита предполагает обработку и пломбирование корневых каналов; при необходимости проведение хирургического лечения.

МКБ-10

  • Причины
    • Инфекционные факторы
    • Неинфекционные факторы
  • Классификация
  • Симптомы хронического периодонтита
    • Хронический гранулирующий периодонтит
    • Хронический гранулематозный периоднтит
    • Хронический фиброзный периодонтит
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение хронического периодонтита
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Хронический периодонтит – затяжной воспалительный процесс в периапикальной области, сопровождающийся деструкцией окружающих зуб тканей. При хроническом периодонтите происходит разрушение связок, удерживающих зуб в лунке, рассасывание кортикальной пластинки альвеолы, резорбция костной ткани. В структуре стоматологической патологии осложнения кариеса – пульпит и периодонтит составляют 45-50%. При этом хронический периодонтит в половине случаев выступает причиной удаления зубов у пациентов старше 50 лет. В зависимости от характера изменения периапикальных тканей в практической стоматологии выделяют гранулирующую, гранулематозную и фиброзную формы хронического периодонтита.

Причины

Развитие хронического периодонтита может быть связано с предшествующим острым периодонтитом, перегрузкой тканей периодонта при травматической окклюзии или множественной адентии. В соответствии с этиологическими факторами хронический периодонтит может иметь инфекционное и неинфекционное (травматическое, токсическое, аллергическое) происхождение.

Читайте также:
Кариес на зубах мудрости: удаление и лечение дырки в восьмерке

Инфекционные факторы

Хронический инфекционный периодонтит вызывается полибактериальной микрофлорой, присутствующей в полости рта. В развитии воспаления периапикальных тканей ведущая патогенетическая роль принадлежит стафилококкам, стрептококкам, кишечной палочке, порфиромонадам, дифтероидам, превотеллам, протею, дрожжеподобным грибам, клебсиеллам и др. Микробные возбудители могут проникать в ткани периодонта интрадентальным (через дентинные канальцы, отверстие корневого канала, костную альвеолу, цемент) и экстрадентальным (гематогенным или лимфогенным) путем.

Предпосылками для возникновения инфекционного периодонтита могут выступать хронические одонтогенные очаги инфекции:

  • язвенный пульпит,
  • пародонтит,
  • перикоронарит,
  • синусит,
  • остеомиелит и др.

Возможен занос инфекции из отдаленных очагов при тонзиллите, скарлатине и пр.

Неинфекционные факторы

Примером хронического воспаления периодонта неинфекционной природы служит фиброзный периодонтит. Он может являться следствием травмы зуба – ушиба, повреждения пародонта внутриканальным штифтом, эндодонтическим инструментарием, завышающими прикус коронками или пломбами.

Медикаментозный хронический периодонтит в ряде случаев развивается как реакция на применение резорцин-формалина, мышьяковистой пасты и др. препаратов, вызывающих коагуляционный некроз периодонтального комплекса. Токсическое воздействие на ткани периодонта могут оказывать продукты распада пульпы; аллергическое – кислоты (ЭДТА), эвгенол, йод, местные анестетики и другие препараты, используемые для лечения зубов.

Классификация

В соответствии с клинико-морфологическими изменениями выделяют острый периодонтит (серозный и гнойный) и хронический периодонтит (гранулирующий, гранулематозный и фиброзный).

  • Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется разрастанием грануляционной ткани в области верхушки зуба. Активный рост грануляций сопровождается резорбцией костной ткани альвеолы, цемента и дентина корня зуба.
  • Хронический гранулематозный периодонтит может протекать с развитием зубной гранулемы, кистогранулемы или радикулярной (корневой, околокорневой) кисты. Периапикальная гранулема представляет собой округлое образование размером до 0,5 см в диаметре, состоящее из грануляционной ткани, заключенной в плотную соединительнотканную капсулу. По мере роста гранулема вызывает резорбцию кости альвеолы и в результате прогрессирования воспалительных и дистрофических процессов превращается в кистогранулему – полостное образование, выстланное многослойным плоским эпителием и достигающее размеров 0,5-1 см. Дальнейшая трансформация кистогранулемы приводит к формированию челюстной кисты.
  • Хронический фиброзный периодонтит является, как правило, исходом гранулирующей формы и характеризуется замещением коллагеновых волокон периодонта грубоволокнистой соединительной тканью.

Симптомы хронического периодонтита

Хронический гранулирующий периодонтит

Различные формы хронического периодонтита имеют свои особенности клинического течения. Хронический гранулирующий периодонтит отличается активным течением с многообразной клинической картиной. Наиболее типичные жалобы связаны с болезненностью, возникающей при приеме горячей пищи, надкусывании и давлении на зуб. Слизистая оболочка в области зуба отечна и гиперемирована; возможно образование поднадкостничной, подслизистой или подкожной гранулемы.

В периоды обострения в проекции пораженного зуба на десне может образовываться свищевой ход, из которого в полость рта выделяется скудный гнойный экссудат. Кожные свищевые ходы иногда открываются в области подбородка, щеки, скул, внутреннего угла глаза, шеи. Из устьев свищевых ходов может выделяться серозно-гнойное или кровянисто-гнойное содержимое либо выбухать грануляционная ткань. При стихании обострения свищ закрывается с образованием небольшого рубца.

Хронический гранулематозный периоднтит

Гранулематозный периодонтит характеризуется длительным бессимптомным течением. Значительное увеличение гранулемы, ее нагноение или трансформация в кистогранулему и кисту может сопровождаться развитием клинических признаков. Наиболее типичны для клиники хронического гранулематозного периодонтита острая зубная боль, изменение цвета зуба, гиперемия и припухлость десны, появление флюса. Кисты значительных размеров могут привести к патологическому перелому челюсти.

Хронический фиброзный периодонтит

Фиброзный периодонтит имеет крайне скудную симптоматику; болевые ощущения могут полностью отсутствовать. Данная форма хронического периодонтита наименее активная и самая благоприятная. Обострение хронического периодонтита протекает с усилением болевых ощущений, коллатеральным отеком мягких тканей, развитием подвижности зуба, увеличением регионарных лимфоузлов, интоксикационным синдромом.

Осложнения

Осложнениями различных форм хронического периодонтита могут стать гнойные процессы – периостит и остеомиелит челюстей, абсцессы и флегмоны мягких тканей лица и шеи, гнойный гайморит. Потенциально опасными являются одонтогенные внутричерепные осложнения (абсцессы головного мозга, менингит), медиастинит, одонтогенный сепсис.

Диагностика

Клинические данные, указывающие на хронический периодонтит, должны быть обязательно подтверждены результатами объективного осмотра и инструментальной диагностики. В ходе первичной консультации стоматолога проводится анализ жалоб, осмотр полости рта, перкуссия пораженного зуба, пальпация периапикальных тканей, определение степени подвижности зуба, зондирование кариозной полости, температурные тесты.

Окончательно диагноз хронического периодонтита устанавливается на основании данных радиовизиографии и электроодонтодиагностики. В некоторых клинических ситуациях может быть показана фистулография. В большинстве случаев распознавание хронического периодонтита возможно только с учетом интерпретации рентгеновского снимка зуба, где определяется разрежение костной ткани (иногда деструкция твердых тканей корня зуба) в области апекса. Пороговое значение электровозбудимости пульпы при хроническом периодонтите превышает 100 мкА.

Хронический периодонтит требует проведения дифференциальной диагностики с хроническим пульпитом, актиномикозом, свищами лица и шеи, хроническим периоститом и остеомиелитом челюстей.

Лечение хронического периодонтита

Консервативная терапия

Лечебная тактика при хронических формах периодонтита может быть консервативной либо хирургической. Консервативные методы оправданы при проходимости корневых каналов. Комплексное лечение хронического периодонтита предполагает поэтапное устранение воспалительного процесса и стимуляцию регенерации периапикальных тканей:

  1. На первом этапе производится вскрытие полости зуба, инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов, введение противовоспалительных средств на турундах, постановка временной пломбы. Пациенту с хроническим периодонтитом может быть показан прием антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, антигистаминных препаратов, НПВС.
  2. Через 2-3 дня назначается следующий прием, во время которого после удаления временной пломбы осуществляется промывание и санация каналов, их временное пломбирование лечебной пастой сроком на 2-3 месяца.
  3. По истечении этого срока после контрольной рентгенографии производится повторная обработка корневых каналов, их постоянное пломбирование гуттаперчей с постановкой постоянной пломбы.

В дополнение к эндодонтическому лечению при хроническом периодонтите используются методы физиотерапии: электрофорез, ультрафонофорез, СВЧ-терапия, УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия.

Хирургическое лечение

К хирургическим методам лечения хронического периодонтита прибегают при невозможности проведения полноценной эндодонтической терапии. При этом приоритет отдается зубосохраняющим операциям – ампутации корня, гемисекции, цистэктомии, резекции верхушки корня и др. Если сохранить зуб не представляется возможным, производится его удаление.

Читайте также:
Лечение кариеса в домашних условиях без сверления зубов: народные средства, гели и пасты

Прогноз и профилактика

Течение и прогноз хронического периодонтита зависят от своевременности обращения за медицинской помощью и качества проведенного лечения. При благоприятных условиях (качественном лечении каналов) происходит восстановление участка резорбции кости, зуб сохраняет свои функциональные свойства. При несвоевременном или безуспешном лечении высока вероятность потери зуба. Осложнения хронического периодонтита могут представлять серьезную угрозу здоровью и жизни.

Мероприятия по предупреждению хронического периодонтита должны включать повышение стоматологической культуры пациента в вопросах ухода за полостью рта: регулярное профилактическое посещение стоматолога, своевременное лечение одонтогенных очагов инфекции. Важным фактором является грамотное проведение стоматологических манипуляций и рациональное использование лекарственных препаратов местного действия.

Периодонтит хронический

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2015

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Периодонтит хронический

Периодонтит хронический – хроническое воспалительное заболевание тканей периодонта [2, 4, 5].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Сокращения, используемые в протоколе:
ММСИ –Московский медицинский стоматологический институт
ЭОД – электроодонтодиагностика
ЭОМ – электроодонтометрия
ЭДТА – этилендиаминтетрацетат
СИЦ – стеклоиономерный цемент

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Таблица – 1.Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация периодонтита (ММСИ, 1987) [2, 4, 5]:

1. Острый верхушечный периодонтит:
а) фаза интоксикации;
б) фаза экссудации: серозная, гнойная

2. Хронический верхушечный периодонтит:
а) фиброзный;
б) гранулирующий;
в) гранулематозный;

3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения:
а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения;
б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения;
в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы и анамнез [2, 3, 4, 5, 7]:

Хронический верхушечный периодонтит характеризуется скудной симптоматикой.

Таблица – 2. Данные опроса

Диагноз Жалобы Анамнез
Хронический фиброзный периодонтит Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи. зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
Хронический гранулирующий периодонтит на неприятные ощущения, чувство тяжести, распирания, неловкости в зубе, может отмечаться небольшая болезненность при накусывании на больной зуб. Иногда жалоб больной может не предъявлять. ранее зуб болел, периодически появляется свищ с гнойным отделяемым, который через некоторое время исчезает.
Хронический гранулематозный периодонтит Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи. зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
Хронический периодонтит в стадии обострения на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб, «чувство выросшего зуба». зуб ранее болел, либо проводилось лечение.

Физикальное обследование:

Диагноз Осмотр Зондирование Перкуссия Пальпация
Хронический фиброзный периодонтит. лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. безболезненное безболезненная, при проведении сравнительной перкуссии пациент отмечает небольшую болезненность безболезненная
Хронический гранулирующий периодонтит. лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. На десне может выявляться свищ с гнойным отделяемым, либо рубец от него. зондирование безболезненное Перкуссия безболезненная, безболезненная положительный симптом вазопареза
Хронический гранулематозный периодонтит. лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. зондирование безболезненное перкуссия безболезненная, но могут быть неприятные ощущения при проведении сравнительной перкуссии. безболезненная
Обострение хронического периодонтита. асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба. Коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, гнилостный запах из зуба. Возможна подвижность зуба. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована безболезненное перкуссия болезненная слизистой десны и переходной складки в области причинного зуба болезненная. Положительный симптом вазопареза.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД
5. рентгенография зуба.

Читайте также:
Почему под пломбой образуется вторичный кариес: причины, симптомы, лечение

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Лабораторные исследования (по показаниям): нет.

Инструментальные исследования:

Диагноз Реакция зуба на температурный раздражитель ЭОД, мкА Рентгенография
Хронический фиброзный периодонтит. боли нет свыше 100 мкА расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.
Хронический гранулирующий периодонтит. боли нет свыше 100 мкА определяется очаг разрежения костной ткани без четких границ в виде языков пламени.
Хронический гранулематозный периодонтит. боли нет свыше 100 мкА очаг разрежения костной ткани у верхушки корня с четкими контурами округлой или овальной формы.
Обострение хронического периодонтита. боли нет свыше 100 мкА соответствует одной из форм хронического периодонтита

Показания для консультации специалистов: по показаниям – консультация хирурга-стоматолога для проведения периостотомии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.

Хронические формы периодонтита дифференцируем:
– между собой,
– с хроническим гангренозным пульпитом,
– со средним кариесом,
– с глубоким медленнопрогрессирующим кариесом.

Хронический периодонтит в стадии обострения дифференцируем с острым периодонтитом в фазе экссудации, периоститом и острым остеомиелитом.

Таблица – 5. Дифференциально-диагностические признаки хронического периодонтита

Признак Хронический периодонтит Хронический гангренозный пульпит Средний кариес Глубокий кариес медленно прогрессирующий
фиброзный гранулематозный гранулирующий
Жалобы Может быть чувство тяжести в зубе Иногда чувство тяжести в зубе Чувство тяжести, неловкости, распирания в зубе Длительная боль от горячего Боль от химических раздражителей Кратковременная боль от температурных раздражителей
Осмотр Коронка зуба изменена в цвете. Кариозная полость сообщается с полостью зуба Кариозная полость в пределах плащевого дентина Кариозная полость в пределах околопульпарного дентина
Наличие свища с гнойным отделяемым
Зондирование зуба безболезненное Болезненность в устьях каналов Болезненность по дентино-эмалевому соединению Болезненность по дну
Перкуссия зуба Безболезненная
Состояние регио-нарных лимфоузлов Безболезненные, не увеличены
Реакция на температурные раздражители Боль отсутствует Длительная боль от горячего Может быть кратковременная боль Быстропроходящая боль
Данные
рентгенографии
Умеренное расширение периодонталь-ной щели Разрежение костной ткани у верхушки корня с четкими контурами Разрежение костной ткани у верхушки корня с нечеткими контурами Изменений нет
Данные ЭОД Свыше 100 мкА 80-90 мкА 2-6 мкА 10-12 мкА
Общее состояние Не нарушено
Признаки Диагноз
Острый периодонтит в фазе экссудации Хронический периодонтит в стадии обострения Периостит Острый гнойный остеомиелит
Жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на причинный зуб, «чувство выросшего зуба». Постоянная, ноющая боль в челюсти На неприятный запах, острая боль во всей челюсти
Анамнез зуб заболел впервые причинный зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
после появления отека боль уменьшилась
Внешний осмотр имеется асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба
Подвижность зуба подвижность причинного зуба неподвижны подвижность причинного и рядом стоящих зубов
Кариозная полость не сообщается с полостью зуба сообщается с полостью зуба
Зондирование безболезненное
Перкуссия Резко болезненная Нескольких зубов слабо болезненная Слабо болезненная
Пальпация болезненная Болезненная по переходной складке в области нескольких зубов Болезненная, «муфтообразный» инфильтрат
Состояние регионарных лимфатических узлов Увеличены, болезненны при пальпации
Реакция на температурный раздражитель боли нет
ЭОМ, мкА Свыше 100 мкА
Рентгенография изменений нет рентгенологическая картина соответствует одной из форм хронического периодонтита
Общее состояние страдает
головная боль, нарушение сна, аппетита Субфебрильная температура Озноб, лихорадка

Лечение

· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· исключить сенсибилизацию организма.

Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]:

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
Применяют следующие методы лечения:
1. Консервативный метод;
2. Хирургические методы лечения (по показаниям – периостотомия).
По показаниям проводится премедикация.

Таблица – 7. Лечение хронических форм периодонтита.

Посещения Проводимое лечение
Первое препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика, инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба.
Второе Удаление временной пломбы, антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Таблица – 8 Лечение хронического периодонтита в стадии обострения.

Посещения Проводимое лечение
Первое Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная обработка канала, раскрытие верхушечного отверстия, при появлении оттока экссудата зуб оставляют открытым, дают рекомендации. При необходимости – консультация хирурга-стоматолога.
Второе Антисептическая обработка корневого канала, временная обтурация корневого канала с наложением временной пломбы.
Третье удаление временной повязки, повторная антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Лечение в одно посещение.
Показания:
– наличие свищевого хода в однокорневом зубе,
– при проведении периостотомии в однокорневом зубе.
Методика: обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная, химическая и антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы.

Медикаментозное лечение [2, 5, 9, 10, 11, 14, 15]:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Хронический периодонтит зуба

Хронический периодонтит — одно из самых распространенных стоматологических заболеваний, которое характеризуется медленным развитием и относительной бессимптомностью. Несмотря на такие характеристики, это весьма коварная болезнь: воспаление околозубных тканей ведет к развитию осложнений, устранение которых является сложным и инвазивным. О видах хронического периодонтита и методиках его лечения — в материале Startsmile.

Читайте также:
Серозный и гнойный острый периодонтит: виды, симптомы, лечение

Содержание статьи

  • Хронический периодонтит: описание и симптомы
  • Причины возникновения хронического периодонтита
  • Диагностика хронического периодонтита
  • Хронические формы периодонтита
  • Лечение хронического периодонтита на зубах
  • Повторное лечение хронического периодонтита
  • Хронический периодонтит: лечение в домашних условиях

Хронический периодонтит: описание и симптомы

В отличие от острого периодонтита, хронический часто протекает практически бессимптомно, то есть не сопровождается выраженным отеком и сильными болевыми ощущениями. Именно поэтому многие пациенты приходят к врачу, когда консервативное лечение хронического периодонтита невозможно, а для устранения осложнений приходится прибегать к более радикальным мерам. Хронический периодонтит в стадии обострения имеет гораздо более выраженные симптомы.

Симптомы хронического периодонтита

  • боль
  • отек мягких тканей
  • подвижность зубов
  • увеличение лимфоузлов
  • слабость
  • повышение температуры

Обострение хронического периодонтита часто связано с сопутствующими болезнями, а также переохлаждением, снижением иммунитета и прочими факторами.

Причины возникновения хронического периодонтита

Хронический апикальный периодонтит (хронический верхушечный периодонтит, хронический периодонтит корней) назван так потому, что воспалительный процесс проходит в районе верхушки корня зуба. Данный вид заболевания часто является следующей стадией острой формы, однако может развиваться и самостоятельно. По происхождению специалисты выделяют два типа хронического периодонтита.

Инфекционный хронический периодонтит. Возникает в результате активности патогенных бактерий полости рта. Наличие очагов инфекции способствует проникновению бактерий в ткани периодонта и развитию заболевания.

Неинфекционный хронический периодонтит. Может быть вызван травмами и механическими повреждениями зубов, в том числе из-за ошибок врача при проведении терапевтического лечения. Еще одной причиной может стать аллергическая реакция на медицинские препараты (в частности, мышьяк и анестетики), а также токсическое воздействие продуктов распада пульпы.

Диагностика хронического периодонтита

К сожалению, без наличия необходимого оборудования выявить хронический периодонтит очень сложно. Визуальный осмотр выполняет чисто формальную функцию, поскольку даже при наличии симптомов (боль, отек и так далее) необходимо определить тип и стадию периодонтита, чтобы составить максимально эффективный план лечения. Сегодня диагностика заболевания проводится несколькими проверенными способами.

  1. Рентгенологическое исследование. Самый востребованный тип диагностики. Все виды хронических периодонтитов чаще всего можно обнаружить на обычном прицельном рентгеновском снимке. В случае образования свищей часто назначается узкопрофильное рентгенологическое исследование — фистулография.
  2. Радиовизиографическое обследование. Более современное и щадящее рентгеновское исследование, в ходе которого изображение передается на экран компьютера.
  3. Электроодонтодиагностика (ЭОД). Диагностика воспалительных процессов в пульпе зуба путем отслеживания ее реакции на электрический ток.
  4. В случае с периодонтитом специалисты применяют дифференциальную диагностику, чтобы отличить его от других схожих по симптоматике стоматологических заболеваний.

Хронические формы периодонтита

Хронический фиброзный периодонтит

Ткани периодонта постепенно замещаются соединительной тканью, при этом воспалительный процесс обычно слабо выражен. Один из самых распространенных видов периодонтита, который протекает чаще всего бессимптомно. При обострении возможны болевые ощущения, увеличение лимфоузлов и повышение температуры. При диагностике на рентгене можно заметить расширение периодонтальной щели.

Лечение хронического фиброзного периодонтита, как правило, проходит легче по сравнению с другими формами.

Хронический гранулирующий периодонтит (хронический гранулированный периодонтит)

В апикальной области корня образуется грануляционная ткань, которая активно замещает собой кость. В плане симптоматики это самый выраженный тип хронического периодонтита, который проявляется в виде болевых ощущений, особенно при надавливании на зуб или накусывании. В период обострения боль усиливается, могут возникать свищи с гнойными выделениями. На рентгене достаточно легко заметить темные участки неправильной формы: явное свидетельство развития гранулирующего периодонтита. Лечение хронического гранулирующего периодонтита желательно проводить достаточно оперативно, дабы избежать распространения грануляционной ткани.

Хронический гранулематозный периодонтит

Вид периодонтита, при котором возле кончика корня образуется гнойный мешочек, который по мере разрастания переходит сначала в гранулему, а затем и в кисту, заполненную плотной эпителиальной тканью. Диаметр кисты может превышать 1 сантиметр. На ранних стадиях почти никак себя не проявляет, на более поздних возникают болевые ощущения, а также может измениться цвет зуба. На рентгене проявляется в виде темного пятна округлой формы. Лечение хронического гранулематозного периодонтита в некоторых случаях требует хирургического вмешательства, поскольку избавиться от кисты консервативными методиками зачастую не представляется возможным.

Лечение хронического периодонтита на зубах

Несмотря на то, что острый и хронический периодонтит во многом похожи, лечение хронических форм периодонтита обычно проходит сложнее и занимает более длительное время по сравнению с острой формой. Лечение острого хронического периодонтита чаще всего проводится консервативными методами и может требовать эндодонтического вмешательства: вскрытия полости зуба для оттока гнойного экссудата, пломбирования каналов. Активно применяются также антисептические препараты и антибиотики. В случае с хроническим периодонтитом методика лечения зависит от стадии болезни и наличия/отсутствия осложнений. На основании этого составляется план консервативного или хирургического лечения.

Методы лечения хронических периодонтитов

Консервативное лечение хронического периодонтита. Подразумевает целый комплекс мер по устранению очага заболевания. В первую очередь проводится очистка каналов зуба, введение антисептических препаратов, а также прием противовоспалительных средств и антибиотиков при необходимости. После санации каналы заполняются лечебной пломбирующей пастой, после чего необходимо ждать восстановления тканей периодонта в течение 1 — 3 месяцев. После завершения этого периода проводится постоянное пломбирование. В процессе лечения часто применяются такие методики, как электрофорез, лазерная и УВЧ-терапия.

Хирургическое лечение хронического периодонтита. Хирургические методы лечения хронического периодонтита так или иначе подразумевают инвазивное вмешательство в ткани периодонта. Обычно к этой методике прибегают на запущенных стадиях периодонтита и при развитии осложнений (кисты, свища и так далее). Современная стоматология располагает целым рядом хирургических методик, которые позволяют сохранить часть корня или зуба. К ним относятся: резекция корня зуба (удаление части корня вместе с патологическим образованием), цистэктомия (операция по удалению кист и гранулем), а также гемисекция (удаление коронковой части многокорневого зуба вместе с корнем). Несмотря на то, что хронический периодонтит постоянных зубов чаще всего стараются вылечить с помощью зубосохраняющих манипуляций, в наиболее тяжелых случаях показано полное удаление зуба.

Читайте также:
Эндодонтия в стоматологии: цели, методы, этапы обработки каналов, инструменты

Повторное лечение хронического периодонтита

Иногда специалистам приходится проводить повторное лечение хронического периодонтита. Обычно это связано с тем, что предыдущее лечение было неэффективным. Это могут быть плохая очистка и пломбирование каналов, недочеты во время хирургических манипуляций, несоблюдение пациентом правил реабилитации, а также изначально неправильно подобранный план лечения. Вторичное лечение практически всегда проходит дольше и тяжелее. В этом случае все еще возможно обойтись без удаления зуба или провести повторное консервативное лечение, однако довольно часто пациент приходит уже с развитыми осложнениями, которые требуют хирургического вмешательства.

Хронический периодонтит: лечение в домашних условиях

Любую форму периодонтита нельзя вылечить в домашних условиях: этим должен заниматься исключительно врач-профессионал. Единственный вариант — это терапия антибиотиками, которая в абсолютном большинстве случаев назначается как дополнение к комплексному лечению. То же самое касается средств народной медицины. Во врачебной практике встречались случаи, когда киста или гранулема рассасывались без какого-либо вмешательства, однако не следует списывать это на чудодейственные природные отвары и настойки. Гораздо важнее — профилактические меры, которые помогут укрепить здоровье полости рта и избежать проблем с зубами и деснами. В этом случае некоторые средства народной медицины действительно могут помочь, однако главные меры профилактики периодонтита — это качественная гигиена, правильное питание и регулярные визиты к стоматологу.

ПЕРИОДОНТИТ

  • Автор:Врач-Стоматолог-ортодонт Наумович Юлия Яковлевна
  • Категория: Врач высшей квалификационной категории
  • Стаж: Более 12 лет

Периодонтит – это острый или хронический воспалительный процесс корневой оболочки зуба и окружающих её тканей. Развивается на фоне проникновения инфекции из корневого канала через отверстие, которое находится на верхушке корня вследствие запущенного кариеса.

Для этого заболевания зубов свойственна локальная пульсирующая боль, которая постепенно нарастает. Обострения боли проявляются при сжатии челюсти, а также при попытках жевать на пораженную сторону. Также десна рядом с пораженным зубом может разбухнуть и покраснеть. При наличии периодонтита пациенту бывает сложно питаться даже жидкими супами и мягкой пищей. Иногда повышает температура тела. Заболевание непредсказуемо в плане вероятных возникающих осложнений, среди которых: острый сепсис, остеомиелит, воспалительный гнойный процесс. Поэтому при выявлении первых симптомов периодонтита необходимо сразу обратиться к врачу.

Формы периодонтита

В зависимости от локализации воспалительного процесса различают периодонтит:

  • апикальный (или верхушечный) – очаг инфекции располагается между стенкой зубной альвеолы и верхушкой зубного корня;
  • маргинальный (или краевой) – воспаление возникает от края травмированной десны.

Исходя из характера воспаления, выделяют серозный и гнойный периодонтит, а также фиброзный, гранулематозный и гранулирующий.

Классификация периодонтита

Существует несколько классификаций периодонтита, которые имеют больше сходства, чем различий. Однако в нашей стране наибольшее распространение получила классификация И. Г. Лукомского, предусматривающая выделение острого (серозный и гнойный) и хронического (фиброзный, гранулирующий и гранулематозный) верхушечного периодонтитов, а также хронического обострившегося.

Классификация периодонтита по И. Г. Лукомскому имеет следующий вид:

  1. Острые формы.
  • Острый серозный верхушечный периодонтит.
  • Острый гнойный верхушечный периодонтит.
  1. Хронические формы.
  • Хронический верхушечный фиброзный периодонтит.
  • Хронический верхушечный гранулирующий периодонтит.
  • Хронический верхушечный гранулематозный периодонтит.
  • Обострившийся хронический верхушечный периодонтит.
  • Корневая киста.

Причины острого периодонтита

Среди основных причин развития острого периодонтита отмечают:

  • острое воспаление пульпы, возникающее на фоне пораженных кариесом зубов, пульповая и периодонтальная ткани тесно связаны;
  • использование мышьяка для девитализации пульпы, что провоцирует воспаление пульповой ткани из-за токсичного действия медикамента, проникающего в периодонт;
  • применение сильных антисептиков и разных прижигающих средств, которые вводят в корневой канал, что провоцирует воспаление в расположенных рядом тканях;
  • попадание большого количества пломбировочного материала в пространство периодонта.

Причины хронического периодонтита

Примерно через 1,5–2 недели с момента проявления первых симптомов заболевания, оно переходит в хроническую форму.

Факторами, которые также способствуют развитию хронического периодонтита, выступают:

  • запущенная форма кариеса;
  • пульпит;
  • запущенный острый периодонтит – наиболее часто встречаемая причина.

Также хронический периодонтит может развиваться вследствие перегрузки тканей из-за травматической окклюзии или адентии.

Хронический периодонтит может быть инфекционного или неинфекционного характера.

Причины инфекционного периодонтита

Хронический инфекционный периодонтит может возникнуть в виду наличия множества бактерий в ротовой полости: стрептококки, стафилококки, порфиромонады, протей, дифтероиды, дрожжеподобные грибы и т.д. Возбудители инфекции попадают в ткани через дентинные канальцы или отверстия корневого канала, а также через костный тип альвеол. Вторым путем является экстрадентальный.

Среди прочих причин возникновения периодонтита инфекционного типа называют хронические одонтогенные инфекции, к которым относят: пародонтит, остеомиелит, пульпит (язвенный), перикоронарит. Нередко патогенные организмы попадают в ротовую полость в случае тонзиллита или скарлатины.

Причины неинфекционного периодонтита

Периодонтит неинфекционного происхождения может возникнуть вследствие травмы зуба с поврежденным пародонтом внутриканального штифта. Так, медикаментозный хронический периодонтит развивается как ответная реакция на использование резорцин-формалина или других препаратов, провоцирующий коагуляционный некроз.

В ближайшее время с Вами свяжется медицинский координатор и проконсультирует Вас по условиям и стоимости лечения, подберёт врача и запишет Вас на приём.

Или позвоните нам

Симптомы острого и хронического периодонтита

Симптомами острого периодонтита являются:

  • острая боль в области зубов, усиливающаяся в момент перкуссии;
  • припухлость губ и щек;
  • отечность десен;
  • подвижность зубов;
  • субфебрильная температура (37,2-37,7 C);
  • увеличение лимфоузлов.

Хроническому периодонтиту свойственны:

  • боли при приемах пищи (особенно горячей);
  • острые болевые ощущения при надкусывании;
  • отечность слизистых тканей рядом с пораженным зубом;
  • гиперемированность слизистой ротовой полости;
  • появление подслизистой, подкожной гранулемы.

В период обострения рядом с пораженным зубом может появиться свищевой ход, из которого выделяется гной. Нередко открытие свищевого хода локализуется в районе щек, скул и подбородка. Из раны может изливаться серозно-гнойная жидкость. Как вариант, может набухнуть грануляционная ткань. После обострения наблюдается закрытие свища с образованием рубца на его месте.

Читайте также:
Осложнения

Хронический тип гранулематозного периодонтита часто протекает бессимптомно. В результате сильно увеличенная гранулема видоизменяется в кисту, что характеризуется следующими клиническими проявлениями:

  • отечность десны;
  • сильная боль в зубе;
  • изменения цвета эмали;
  • гиперемия;
  • флюс.

При критическом увеличении кисты в размере вероятен даже перелом челюсти.

Фиброзный хронический периодонтит характеризуется слабовыраженными симптомами. При этой форме заболевания боль даже может вовсе отсутствовать. Эта форма периодонтита является наименее опасной. Но в случае обострения боль может мгновенно усилиться, наблюдается отек мягких тканей коллатерального типа, проявляется расшатанность зубов и увеличение лимфоузлов.

В числе осложнений хронического периодонтита – абсцесс мягких тканей шеи и лица, менингит, остеомиелит челюстей, периостит, абсцесс головного мозга, гайморит гнойного вида и заражение крови.

Диагностика

Диагностика периодонтита проводится на основании клинического обследования, включающего в себя:

  • опрос больного,
  • визуальный осмотр полости рта,
  • зондирование входа в полость зуба,
  • определение степени подвижности зуба.

Для точной установки диагноза в стоматологии применяется:

  • рентгенологическое обследование;
  • радиовизиография;
  • трансиллюминация;
  • электроодонтодиагностика.

При остром воспалении на рентгеновском снимке еще не будет видно никаких изменений в периодонте, зато при хроническом течении болезни рентген просто необходим. С его помощью можно определить форму хронического периодонтита:

– при фиброзном периодонтите на снимке будут видны неравномерные изменения просвета периодонтальной щели, иногда встречается утолщение корня в верхушечной области. В некоторых случаях вокруг очага воспаления отмечается склерозирование костной ткани альвеолы.

– при гранулирующем периодонтите проявляются более или менее обширные грануляции (разрастания) в периодонте, обычно округлой формы с нечеткими границами. Также на снимке видна ярко выраженная деформация щели периодонта и уменьшенная плотность костных тканей.

– при гранулематозном периодонтите видно, что разрастающаяся гранулема (округлой формы с четкими границами) постепенно разрушает костную ткань альвеолы, перерастая в кистогранулему, а затем и в кисту, которая начинает расти от верхушки зуба в сторону костной ткани. Такой патологический процесс обычно требует хирургического вмешательства.

Лечение периодонтита

Схема лечения заболевания определяется стадией его протекания и конкретной клинической картиной. Особое внимание врач уделяет выяснению причины, которая спровоцировала периодонтит.

К традиционному способу лечения заболевания относится: использование паст, которые способствуют рассасыванию гранулем и кист, а также препаратов, активирующих восстановление костной ткани. Резекция верхушки корня зуба назначается только в том случае, если терапевтические методики не принесли ожидаемого результата. При любом раскладе врач стремится максимально сохранить целостность зуба.

Самым важным при лечении является купирование боли и ликвидация очага воспаления в целях распространения инфекции на другие участки челюстно-лицевой зоны. При слабо выраженном течении инфекционного периодонтита достаточно вычистить корневые каналы с применением антисептика.

При остром течении периодонтита необходимо дреннировать из канала экссудат через корневой или десневой канал или лунку, оставшуюся после удаления зуба. Затем врач назначает прием антибиотиков (сульфаниламидных медикаментов). Если боль сильная, то также назначаются анальгетики.

После снятия острого воспаления, врач приступает к чистке корневого канала и закладке медикаментов. При отсутствии выделений из корневых каналов и отсутствии боли каналы пломбируют. Если экссудат выделяется, тогда последует дренирование полости канала.

Если периодонтит развился вследствие действия сильных препаратов, то лечение начинается с ликвидации причины, которая спровоцировала заболевание. Сперва следует уменьшить интоксикацию периодонтита, сократив экссудацию, дреннировав содержимое из корневого канала. Сделать это можно посредством механической обработки или антидотов, сокращающих выделение экссудата.

Если периодонтит спровоцировала травма, то лечение будет направлено на ее устранение. Например, может потребоваться сошлифовывание пломбы, которая травмирует десну. Если же повреждение привело к смещению зуба или повреждению пучка сосудов, тогда необходима проверка зуба на электровозбудимость. Это обследование поможет выявить вероятно имеющийся перелом корня зуба.

Лечение хронического периодонтита похоже на лечение гнойного типа. В этом случае проводится дренирование канала в целях оттока экссудата. Далее при помощи рентген-снимка уточняется место расположения очага воспаления, в частности, уточняется, какой из каналов подлежит первоочередной чистке. После купирования воспаления проводится антимикробно-инструментальная обработку корневых каналов, нередко с применением импрегнационными или физическими методами терапии.

Стоит понимать, что после периодонтита может возникнуть рецидив, если пациент в скором времени замерз на холоде или вновь перенес травму. Последнее неизбежно приведет к удалению зуба и имплантации.

Профилактика периодонтита

При отсутствии должного лечения периодонтит чреват такими осложнениями, как периостит, абсцесс, флегмона околочелюстной клетчатки, сепсис, остеомиелит челюсти. Постоянное наличие в организме очага инфекции может негативно сказаться на работе почек, сердца и других внутренних органов.

Для профилактики возникновения острого и хронического периодонтита необходимо своевременно обращаться за лечением при наличии малейших жалоб на зубную боль.

Лечение периодонтита зубов

Периодонтит представляет собой воспаление периодонта — соединительной ткани зуба, расположенной между корнем и костной лункой зуба. Соединительная ткань несет амортизирующие функции и распределяет нагрузку на кость во время жевания. Воспаление может возникать у верхушки корня (острый или хронический апикальный периодонтит), а может захватывать все ткани периодонта.

Периодонтит: симптомы

Периодонтит тканей зуба — это такое заболевание, что может возникать по ряду причин и характеризуется такими основными проявлениями:

  • резкая боль в момент, когда нагрузка на зуб возрастает: прикосновение, кусание и т. д. В случае хронической формы болезни боль может быть не такой сильной и проявляться от раза к разу;
  • чувство распирания, «увеличения» зуба в размерах;
  • изменение тканей десны — отечность, припухлость, воспаление, которое может распространяться также на губу или щеку.

Периодонтит — достаточно серьезное заболевание, связанное с возможным развитием гнойных процессов в ткани периодонта, поэтому к врачу следует обращаться при первых проявлениях болезни. Иначе она может перейти в хроническую стадию и нанести зубу еще больший вред.

Читайте также:
Почему крошатся зубы у взрослых и у детей: причины и что делать

Причины и условия возникновения периодонтита

Воспаление соединительной ткани может возникнуть по ряду разнообразных причин, на основании которых выделяют разные виды периодонтита:

  • инфекционный периодонтит: возникает в силу попадания инфекции в ткани зуба. Периодонтит такого типа может появляться как из-за наличия кариозной полости в зубе, так и из-за инфекции других систем организма (обычно гайморита или воспаления уха);
  • травматический периодонтит: нарушение целостности тканей и развитие симптомов воспаления на этом фоне возможно в случае сильного механического воздействия на зуб: удара, неудачного прикусывания и т. п.;
  • медикаментозный: обычно развивается в случае некачественного лечения зубов — кариеса или пульпита. Периодонтит такого типа возникает из-за попадания раздражающих химических веществ (паст, йодных растворов и др.) в соединительную ткань. Клинические проявления острого токсического периодонтита заключаются в болях, сильном раздражении тканей;
  • ятрогенный: также может возникнуть вследствие особенностей лечения ряда стоматологических заболеваний, в силу избыточного медикаментозного воздействия на каналы зуба (в том числе большого количества пломбировочного материала), а также в процессе протезирования или установки коронки, которые предполагают сильное воздействие на зуб и ткани извне.
Первичный осмотр

Первичный осмотр предполагает оценку состояния полости рта и постановку предварительного диагноза на основании жалоб пациента, а также визуального и инструментального осмотра. Для подтверждения предполагаемого диагноза пациент будет направлен на дополнительные диагностические процедуры.

Диагностика периодонтита

Чаще всего диагностика периодонтита имеет целью дифференцировать его тип. В первую очередь это касается хронического периодонтита, требующего дифференциальной диагностики, включающей в себя:

  • рентгенографию: рентген позволяет не только определить тип заболевания, но и место локализации воспаления. В клинике используется только самое современное оборудование с безопасной дозой облучения;
  • электроодонтометрию: заключается в оценке чувствительности периодонта к внешним раздражителям. Падение чувствительности свидетельствует о степени поражения тканей;
  • анализ крови: может потребоваться, если есть подозрения на сильный воспалительный процесс.
Противопоказания при лечении периодонтита

Основным противопоказанием к проведению рентгеновского обследования может стать беременность, особенно в первом и втором триместре.

На стадии лечения с осторожностью стоит подходить к выбору антибиотиков и анестетиков, особенно в случае диагностированной аллергической реакции.

Дальнейшая схема лечения периодонтита

Дальнейшая схема лечения определяется типом периодонтита (острый, хронический, деструктивный) и стадией обострения болезни и может включать в себя хирургические и консервативные методы.

Чаще всего для того чтобы вылечить заболевание, требуется несколько посещений стоматолога, в процессе которых будут произведены:

  • раскрытие зуба с последующим использованием антибиотиков до полного устранения воспалительного процесса. В случае если периодонтит находится под коронкой, лечение корня зуба предполагает снятие коронки;
  • удаление пораженных тканей периодонта, чистка каналов;
  • в некоторых случаях необходимо также удалить нерв в зубе;
  • пломбировка каналов и восстановление целостности зуба;
  • хирургическое удаление пораженных тканей, если поражение значительно. Иногда удаление может затронуть часть корня зуба или же весь зуб.

В процессе лечения для более быстрого снятия воспаления пациент может быть также направлен на лазерную или УФ-терапию.

Профилактика периодонтита

Профилактика периодонтита предполагает:

  • качественную гигиену полости рта;
  • своевременное лечение кариозных поражений до момента образования пульпита;
  • своевременное лечение других заболеваний;
  • осторожность при механическом и медикаментозном воздействии;
  • профилактические осмотры у стоматолога.

Стадии периодонтита

Периодонтит принято подразделять на две основные стадии:

  • острая: характеризуется быстрым течением и ярко выраженными симптомами болезни. Требует быстрого вмешательства специалиста во избежание развития гнойных процессов, распространяющихся на периодонт и другие ткани;
  • хроническая: становится результатом длительного неострого воспаления, которое негативно влияет на структуру мягкой и костной тканей, поэтому также требует лечения, несмотря на то, что может не сильно беспокоить пациента.

Острый периодонтит

Острый периодонтит протекает достаточно быстро и может вызвать ряд серьезных осложнений, особенно если это острый апикальный периодонтит, поэтому обращаться к врачу необходимо сразу после появления первых признаков болезни.

Чаще всего он имеет инфекционную природу и развивается из-за наличия серьезного кариеса в зубе или же других инфекций в организме, особенно на фоне слабого иммунитета. Периодонтит такого типа может быть также последствием нелеченного пульпита.

К наиболее явным симптомам возможного острого периодонтита принято относить острые боли, усиливающиеся при жевании или прикосновении к зубу. Боли могут сопровождаться опуханием десны, а также щеки и губы, изменением вида мягких тканей. При дальнейшем развитии болезни может наблюдаться повышение температуры тела, что свидетельствует о распространении инфекции.

Лечение в основном предполагает мощное антибактериальное воздействие на источник инфекции с последующим удалением пораженных тканей.

Различают два основных типа острого периодонтита — серозный и гнойный, требующие каждый своего способа лечения.

Острый серозный периодонтит

Серозный периодонтит считается начальной стадией острой фазы болезни, характеризуется резкими болями и незначительным изменением внешнего вида десны — отека. Чаще всего становится следствием пульпита или неполноценного лечения кариеса.

В основе лечения серозного типа болезни лежит антибактериальная терапия, а также чистка и пломбировка пораженных каналов. Если воспаление периодонтита удается устранить на ранней стадии, осложнений чаще всего не возникает.

Острый гнойный периодонтит

Острый гнойный периодонтит может стать следствием невылеченного серозного периодонтита. Один из основных симптомов периодонтита — образование полости, заполненной гноем, который нередко может сочиться из отверстия в десне, и потому это заболевание требует своевременного лечения. Характеризуется резкими болями и чувством «распирания» в больном зубе, запахом изо рта. При отсутствии своевременного лечения может стать причиной серьезных осложнений (остеомиелита костей челюсти), вплоть до сепсиса.

Лечение предполагает более длительную медикаментозную терапию и дренирование очага инфекции. После полного устранения пораженных тканей зуб можно будет пломбировать.

Хронический периодонтит

Хронический периодонтит отличается от острого тем, что воспаление при этой форме болезни, а значит, и симптомы не проявляют себя с такой силой, так как воспаление обычно не сильное, лечат его несвоевременно. Боли могут быть незначительными, но ощутимыми, особенно при чрезмерной нагрузке на зуб. Возникает чаще всего при некачественно вылеченном кариесе, не давшем серьезных острых осложнений.

Читайте также:
Осложнения

Хроническое воспаление негативно влияет на костные и мягкие ткани. К тому же устранить его в полной мере бывает непросто. Лечение хронического периодонтита, помимо медикаментов, предполагает другие методы воздействия, вплоть до хирургических: так, хронический апикальный периодонтит (верхушечный) может потребовать удаления верхушки корня или всего этого зуба.

Среди типов хронического периодонтита выделяют фиброзный, гранулирующий и гранулематозный (последние два относятся к деструктивным типам), каждый из которых требует своего типа лечения.

Хронический фиброзный

Хронический фиброзный периодонтит представляет собой постепенную замену здоровой ткани периодонта на грубую фиброзную соединительную ткань длительного вялотекущего воспалительного процесса. В связи с этим амортизирующие способности периодонта снижаются, к тому же усложняется отток крови и лимфы через ткани.

Этот тип болезни возникает по причине ошибок при лечении пульпита и чаще всего протекает бессимптомно (с незначительными болями, изменением цвета зуба), поэтому установить его чаще всего можно только на профилактическом осмотре у стоматолога.

Лечится фиброзный тип заболевания чаще всего с помощью медикаментов, а также путем удаления фиброзной ткани.

Гранулирующий хронический

Гранулирующий периодонтит отличается более явным течением болезни, чем фиброзный, в силу более сильного поражения периодонта и костной ткани. Это поражение обычно имеет вид дефекта костной лунки с нечеткими краями, свидетельствующего о замещении тканей кости на фиброзные с возможным наличием отделяемого.

Диагностировать гранулирующий периодонтит можно только с помощью рентгена, поэтому необходимо обращаться к врачу в случае незначительных болей в зубе неясного характера.

Лечение хронического гранулирующего периодонтита чаще всего проходит хирургическим путем с привлечением различных медикаментов.

Хронический гранулематозный периодонтит

Гранулематозный периодонтит — это тип хронического периодонтита, при котором источник воспаления в костной лунке ограничен гранулемой — капсулой со стенками из фиброзной ткани. Капсула становится своего рода защитной реакцией организма на воспалительный процесс. В силу этого такой тип заболевания можно установить только рентгеновским способом, так как, вплоть до сильного разрастания капсулы и появления свища, болезнь может себя практически не проявлять.

В последнем случае может наблюдаться отек тканей десны и щеки, переход заболевания в обостренное состояние.

Лечение хронического гранулематозного периодонтита предполагает удаление гранулемы с последующей терапией, чисткой и пломбировкой каналов.

Обострение хронического периодонтита: лечение

Обострение хронического периодонтита предполагает переход болезни из пассивной стадии в активную, либо из-за резкого падения иммунитета, либо при механическом повреждении, повышении нагрузки на зуб, приведшей к тому, что гранулема у корня луба открывается. В этом случае гной попадает в ткани и вызывает обострение воспаления, характеризующееся резкими болями, отеком и покраснением десны, иногда — подвижностью зуба.

При появлении таких признаков необходимо как можно быстрее обратиться к врачу и пройти соответствующие этапы лечения хронических форм периодонтита: противовоспалительную терапию, дренаж полости, чистку каналов с удалением пораженных тканей.

Как лечить периодонтит

Методы лечения могут варьироваться в зависимости от стадии и типа болезни. При этом в основе своей лечение направлено на устранение острого или хронического воспаления и восстановление целостности зуба.

Различают несколько основных методов консервативного и хирургического лечения периодонтита.

Хирургические методы лечения периодонтита

Хирургическое вмешательство представляет собой иссечение пораженных тканей периодонта, чаще всего предполагающее удаление верхушки корня зуба. Чаще всего хирургическое лечение проводится под местным наркозом и назначается в случае запущенного периодонтита или невозможности взять под контроль сильное воспаление консервативно. Степень вмешательства напрямую зависит от объема пораженной ткани, которую необходимо удалить.

Лечение периодонтита лазером

Лазерное лечение применимо как для острой, так и для хронической формы заболевания в качестве дополнительного метода консервативного вмешательства. Лазерная терапия предполагает направленное воздействие на пораженный участок периодонта с целью сокращения активности микроорганизмов и снижения воспаления. В совокупности с традиционными методами лечения, в первую очередь приемом антибиотиков, позволяет достичь хороших результатов.

Лечение периодонтита антибиотиками

При борьбе с периодонтитом очень важную роль играет антибактериальная терапия, предполагающая использование антибиотиков и других препаратов для терапевтического лечения. При этом антибиотики для устранения периодонтита могут применяться в виде растворов, паст либо инъекций. Длительное и постоянное воздействие на очаг поражения (лекарство может закладываться несколько раз) позволяет чаще всего полностью избавиться от острого и хронического воспаления, особенно если пациент вовремя обратился к врачу.

Лечение периодонтита импрегнационным методом

Используется в основном для лечения хронических форм болезни, в случае если возникают сложности с пломбировкой каналов. Импрегнационный метод предполагает введение в канал специального раствора (обычно на основе серебра), который образует защитную пленку на стенках канала и обладает антибактериальным эффектом. После введения такого раствора в зуб можно проводить даже неполную пломбировку каналов без риска повторного развития воспаления.

Особенности лечения при беременности

Во время беременности лечение периодонтита возможно только при сильном воспалении, грозящем осложнениями, особенно если женщина находится на раннем сроке, потому что тогда рентгеновское обследование противопоказано. К тому же надо с большой аккуратностью использовать медикаменты, в том числе антибиотики и анестетики. Чаще всего в таких случаях пораженный зуб рекомендуется удалять, хотя схема лечения будет исключительна индивидуальна. Лечение или удаление зуба при периодонтите — этот выбор делает врач совместно с пациенткой.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: