Сиалография (рентгенография слюнных желез): показания, методы, расшифровка результатов

Сиалография

Диагностика слюнных желез является важной частью обследования пациентов, особенно из-за их участия в большинстве системных заболеваний. Пациенты чаще всего обращаются за медицинской помощью, когда большие слюнные железы, такие как околоушные, подчелюстные или подъязычные железы, становятся увеличенными или болезненными. Различные методы визуализации, используемые для исследования патологии слюнных желез, включают в себя обычную рентгенографию, сиалографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, радионуклидную диагностику и магнитно-резонансную томографию. Сиалография – один из самых старых методов исследования, который впервые упоминается Карпи в 1902 году с использованием ртути в качестве контрастного вещества. Она наиболее часто практикуется, так как простая и экономичная в использовании.

Сиалография или радиосиалография – это рентгенографическая визуализация слюнной железы после введения контрастного вещества в ее протоки. В большинстве случаев эта процедура требует минимум специализированного оборудования и может выполняться в обычной рентгенографической комнате. Оценка слюнных желез чаще всего выполняется с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, однако сиалография это первый метод диагностики в случаях, когда необходимо диагностировать сиаладенит (воспаление слюнных желез) и проявления синдрома Шегрена (процесс аутоиммунного заболевания, вызывающий сухость глаз и сухость во рту).

  • Анатомические особенности слюнных желез
  • Показания к проведению сиалографии
  • Противопоказания к данной процедуре
  • Выбор контрастного вещества для сиалографии
  • Методика проведения сиалографии
  • Влияние и побочные эффекты
  • Виды сиалографии

Заболевания данных органов могут быть, как воспалительного, так и иммунного характера. Лечение в первую очередь зависит от диагноза, который врач может поставить только после качественно проведенных исследований. Сиалография также остается полезной методикой для исследования пациентов с обструктивными симптомами околоушной и подчелюстной желез, с врожденными и приобретенными аномалиями протоковой системы. Она может использоваться в качестве терапевтической помощи при обструктивных заболеваниях слюнных желез, поскольку помогает в смещении небольших камней и слизистых пробок в каналах слюнных желез, которые невозможно идентифицировать на обычных рентгенограммах. Кроме того, данный вид исследования может использоваться в случаях рецидивирующих инфекций, поскольку помогает в промывании слюнных желез.

Анатомические особенности слюнных желез

Слюнные железы выделяют слюну слабощелочной реакции во рту. Слюна – это жидкость, которая состоит приблизительно на 99% из воды. Эти органы ежедневно выделяют от 1000 до 2000 мл слюны. В ней содержатся в основном два типа веществ, которые секретируются слюнными железами. Первое вещество – это слизь, комбинация муцина и воды, которая является очень вязким веществом, используемым для смазывания пищевых частиц и поддержания гигиены полости рта. Второе – это серозная жидкость, содержащая ферменты амилазу, птиалин, мальтазу, пептидазу, протеиназу. Например, амилаза – вещество, которое начинает процесс пищеварения, расщепляя крахмал до олигосахаридов.

Есть три пары больших слюнных желез – околоушные, подчелюстные и подъязычные. От них отходят соответственно три протока, которые открываются в ротовую полость. Также на слизистой оболочке полости рта располагаются щечные, язычные, небные, губные, молярные малые слюнные железы.

Околоушная железа

Это самая большая пара, каждая из которых состоит из поверхностной и глубокой части. Она вырабатывает слюну, содержащую большое количество белка. Околоушные железы лежат впереди и несколько уступают уху. Глубокая часть околоушной железы распространяется на шею ниже угла нижней челюсти. Плотная соединительнотканная капсула покрывает данный орган, паренхима которой имеет дольчатое альвеолярное строение. Эти альвеолы состоят из секреторных клеток. Выводной проток околоушной железы, также называемый стенсеновским протоком, составляет от 5 до 7 см в длину. Он курсирует поперек и к переднему краю мышцы, где он поворачивается медиально, открываясь в рот напротив второго верхнего молярного зуба.

Поднижнечелюстная железа

Подчелюстные железы лежат медиально нижней челюсти, причем каждая железа также состоит из поверхностной и глубокой части. Поверхностная часть является нижней и располагается перед углом нижней челюсти, а ее задняя часть лежит рядом с вершиной околоушной железы. Небольшая глубокая часть железы обтекает заднюю границу челюстно-подъязычной мышцы. Из этой глубокой части отходит подчелюстной канал, также называемый как “вартонов проток”. Он составляет в среднем примерно 5 см в длину, проходя впереди и медиально к нижней челюсти и открываясь по бокам около уздечки языка. Орган имеет сложное смешанное альвеолярно-трубчатое строение, второй по величине.

Подъязычная железа

Это самая маленькая из трех пар слюнных желез. Она также альвеолярно-трубчатая, но отличием является то, что она слизистого типа. Орган расположен под слизистой оболочкой рта и образует продольный гребень с обеих сторон основания языка, подъязычной складкой. От каждой из них отходят большие подъязычные протоки, которые могут открываться в подчелюстной канал. Также есть приблизительно 12 небольших сублингвальных протоков, протоки Ривинуса, идущие от верхней границы железы, чтобы открыться в подъязычной складке.

Показания к проведению сиалографии

Сиалография используется для демонстрации отношения слюнных желез к их смежным структурам. Она обеспечивает диагностическую, в том числе и предоперационную информацию в случаях патологии слюнных желез. Данное исследование показано проводить при:

  • постоянных воспалительных заболеваниях желез (паротитах);
  • наличие камней (сиалолитов) в выводящих протоках;
  • сиаэкзатиях – расширении протоков;
  • свищах и опухолевых новообразованиях;
  • определении кист различной степени тяжести и обструкций протоков.

Пациенты при этом будут жаловаться на слабость, отечность челюсти в околоушной области, боли и дискомфорт в лице, в области рта.

Противопоказания к данной процедуре

Запрещается проводить диагностику при наличии у пациентов острых инфекций и воспалений слизистой ротовой полости и выводных протоков слюнной железы. Не проводят исследование у лиц, страдающих аллергическими реакциями на йод и при наличии заболеваний щитовидной железы. Не рекомендуется проводить сиалографию в период беременности, исключая случаи, которые угрожают здоровью матери.

Выбор контрастного вещества для сиалографии

Контрастные вещества подразделяются на две группы: жирорастворимые и водорастворимые вещества. Водорастворимые контрастные вещества могут заполнять более тонкие элементы проточной системы. Жирорастворимые являются вязкими и могут вызывать аллергические реакции, что вызывает дискомфорт у пациентов.

Они также заполняют не тонкие элементы каналов, а более крупные.

Контраст, который используется для сиалографии, был первоначально разработан для других медицинских применений. Поэтому ученые пришли к выводу исследовать свойства этих веществ для использования в сиалографии. Было отобрано 11 рентгеноконтрастных веществ, изучены их свойства для сиалографии. Проводилось исследование in vitro, чтобы определить их контрастные качества и степень их эвакуации после сиалографии. В экспериментах на животных изучалось их возможное вредное воздействие на ткани слюнных желез. Кроме того, были исследованы эффекты рентгеноконтрастного материала на экстрагранулярные ткани, которые важны для определения последствий после введения контраста в эти ткани. Результаты этого исследования были сопоставлены с данными из литературы. Conray 80, Amipaque 440, Lipiodol UF, Myodil и Duroliopaque, по-видимому, являются средой, наиболее подходящей для сиалографии.

Читайте также:
Санация полости рта: что это такое, особенности проведения при беременности, цена, образец справки

Методика проведения сиалографии

Перед этой процедурой не требуется особой подготовки. Пациент может продолжать принимать свои лекарства, пить и есть перед исследованием. Но если у человека есть протезы, то врач попросит снять их до проведения процедуры. Также обязательно спросят, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество или на йод, и есть ли вероятность того, что пациентка возможно беременная.

Для проведения сиалографии вводят контрастное вещество в протоки слюнных желёз. Сначала контраст нагревают до 40 градусов Цельсия, для того, чтобы не вызывать судорожный синдром. Вещество вводят с помощью шприца. Смотря на пол, возраст и вид железы, определяют необходимое количество контраста. Для диагностики подчелюстной железы необходимо приблизительно 1,5 мл контрастного препарата, для околоушной – 2,5 мл. Потом протоки промывают изотоническим раствором натрия хлорида, берут катетер уже наполненный контрастом и продвигают внутрь протока приблизительно до трёх сантиметров. Фиксируется он на кожных покровах щеки.

Затем проводится серия рентгенограмм для определения распределения жидкости и уровня заполнения протока, для выявления любых препятствий и их местоположения, скорости выделения жидкости из железы. Снимки делают прямого, профильного, тангенциального и осевого вида. Именно по ним определяют нормальную функциональную деятельность слюнных органов. Чтобы простимулировать выделение слюны, применяют лимонную кислоту. Оценивают выделительную функцию желез через каждые полчаса на протяжении двух-трёх часов. Рентген-снимки выполняют минимум в двух проекциях. Если необходимо более детальное изучение, выполняют панорамную томографию.

Влияние и побочные эффекты

Как и при любом медицинском исследовании с использованием ионизирующего излучения, будет наблюдаться некая степень прямого ионизирующего повреждения и косвенного повреждения от свободных радикалов, создаваемых при ионизации молекул воды внутри клеток. Риск возникновения злокачественных новообразований очень мал, так как присутствует минимальное ионизирующее излучение.

Виды сиалографии

Данное исследование нужно проводить не в период обострения заболевания, а в период ремиссии. Ведь при острых процессах может наблюдаться ухудшение течения воспаления слюнных желёз – сиаладенитов.

Различают несколько видов исследования слюнных желез – пантомосиалографию, дигитальную сиалографию, сиаладенолимфографию, компьютерную сиалотомографию, сиалосонографию, термосиалографию. Сиалотомографию, электрорентгеносиалографию, пневмосубмандибулографию, стереорентгенографию и многие другие виды обследований на сегодня используют очень редко, разве что при научном исследовании.

Пантомосиалография

Данное обследование включает в себя одновременное контрастирование и одной, и другой околоушной или подчелюстной желез, или же одновременно исследуют все четыре железы. После проводят панорамную томографию – ортопантомограмму – снимок обеих челюстей для выявления патологий всех зубов, костной ткани, придаточных пазух носа. Исследование проводят при тех же показаниях, что и обычную сиалографию. Преимуществом является то, что при одновременном обследовании парных желез увеличиваются шансы обнаружить воспалительные процессы в парных исследуемых органах без наличия явной клиники. При диагностике врач сможет выявить равномерные или неравномерные сужения и расширения протока, их смещения или прерывистости, определить четкие ли контуры и присутствуют ли различные дефекты наполнения протоков.

Сиаладенолимфография

Процедура диагностики патологий слюнных желез с помощью определения работы их лимфатической системы. Ученые доказали, что неравномерно обедненный рисунок лимфатических сосудов внутри органов при сохраненных контурах органов и регионарных лимфооттоках, свидетельствует о возможном наличии у больного хронического сиаладенита. А дефекты наполнения наблюдаются при опухолевых образованиях. Манипуляция проходит таким образом, что медицинский работник подкожно вводит иглой шприца в околоушную железу два миллилитра жирорастворимого контраста или четыре миллилитра водорастворимого вещества. Спустя пять и двадцать минут, а потом через два часа и сутки проводят серию снимков.

Дигитальная сиалография

Это обследование слюнных органов, которое проводят на рентген-аппарате с цифровым материалом. Время исследования обычно меньше одной минуты. Оно позволяет изучить более детальный контрастный снимок в момент заполнения и выхода контрастного агента, также состояние при этом всех тканевых и костных образований.

Сиалосонография

Именно так называется ультразвуковое исследование слюнных желез. Только оно помогает установить макроструктуру исследуемого органа. Эхограмма определяет величину, форму, соотношение слоев ткани при различных плотностях, склеротическое изменение, наличие слюнных камней и опухолей.

Термосиалография

  • Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
  • Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
  • Самые распространенные «офисные» болезни
  • Убивает ли водка коронавирус
  • Как остаться живым на наших дорогах?

Данный метод помогает следить за динамикой изменения температуры исследуемых органов. Для этого используется тепловизор, кинескоп которого создает тепловую картограмму температуры шеи и лица человека. Как известно, существует три вида температурной картины лица: холодные, промежуточные и горячие лица. Каждый тип сугубо индивидуальный и, как правило, не меняется на протяжении всей жизни.

Злокачественные новообразования и воспаления в слюнных железах несут за собой повышение температуры кожи лица, тем более в сравнении со здоровой стороной. Этот способ диагностики позволяет просто, безвредно и без противопоказаний к проведению обнаружить скрытые воспалительные патологии в железах.

Читайте также:
Амелобластома (адамантинома) нижней челюсти: симптомы с фото, лечение, прогноз

Компьютерная сиалотомография

Сканирование производится от уровня подъязычной кости и околоушных желез. Полученный поперечный разрез отображается на компьютерных томографах. Компьютер выполняет пятнадцать срезов, толщина которых около двух-пяти миллиметров. Этот метод используется для диагностики опухолей слюнных желез и слюнных камней.

Сиалография остается самой популярной процедурой диагностики для оценки воспалительных и дегенеративных заболеваний протоков слюнных органов, несмотря на более сложные методы визуализации, доступные в настоящее время. Сиалография также оказывает терапевтическую помощь в случаях обструктивного сиаладенита и рецидивирующих инфекций.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог, диетолог .

Общий стаж: 20 лет .

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп .

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия .

Сиалография (рентгенография слюнных желез): показания, методы, расшифровка результатов

Диагностировать заболевания слюнных желез трудно. Эти заболевания обусловлены первичным поражением слюнных желез или являются проявлением системной патологии и изучаются специальным разделом оториноларингологии.

Заболевания слюнных желез часто удается диагностировать на основании анамнеза и клинической картины с учетом возраста пациента. К клиническим проявлениям этих заболеваний относятся отек слюнной железы, изменение ее консистенции, подвижность относительно окружающих тканей, увеличение размеров (особенно важно знать темпы увеличения), боль, нарушение функции лицевого нерва.

Примеры дисфункции слюнных желез:
• Повторное возникновение боли в области слюнной железы говорит о сиалолитиазе или рецидивирующем паротите.
• Двустороннее поражение слюнных желез говорит о сиаладенозе или эпидемическом паротите.
• Роль пола: миоэпителиальный сиаладенит, синдром Шегрена наблюдаются почти исключительно у женщин.
• К проявлениям злокачественной опухоли слюнной железы относятся боль, паралич лицевого нерва, метастазы в регионарные лимфатические узлы и изъязвление.

Обследование больного:

а) Анамнез:
– Припухлость: Когда появляется? Как часто появляется? Связана ли с приемом пищи?
– Сухость во рту: С каких пор? Наблюдается ли постоянно?
– Другие (системные) заболевания: ревматизм, боль в запястье, сухость глаз
– Прием препаратов: симпатолитики, парасимпатолитики или парасимпато-миметики, блокаторы Д-адренорецепторов, психотропные, кардиотропные
– Употребление алкоголя

б) Пальпация:
– Имеются ли признаки воспаления (краснота, боль, отек, локальное повышение температуры)?
– Припухлость: одно- или двусторонняя, диффузная или локальная, болезненность
– Консистенция: мягкая, плотная, подвижность кожи над железой
– Шейные лимфатические узлы: консистенция, подвижность, размеры

в) Клинические симптомы и их интерпретация:

Припухлость:
Односторонняя: опухоль: двусторонняя: системное заболевание, включая инфекционное
Вся железа: сиаладеноз
Темпы нарастания: быстрое появление припухлости – признак злокачественной опухоли, медленное увеличение наблюдается при доброкачественных опухолях или аденоидно-кистозном раке

Боль:
Наиболее часто появляется при остром и рецидивирующем воспалительном процессе, сиаладенозе; при опухолях наблюдается реже

Слюна:
Прозрачная: норма
Мутная или имеет «млечный» вид: сиаладенит
Пенистая: хроническое воспаление

Ксеростомия:
Снижение секреции в результате поражения вегетативной нервной системы, аутоиммунного заболевания, дегидратации или как проявление побочных эффектов препаратов

Паралич лицевого нерва, злокачественные опухоли, синдром Хеерфордта

а Бимануальная пальпация поднижнечелюстной (1) и подъязычной (2) железы и перигландулярного лимфатического узла или камня (3) в поднижнечелюстном протоке.
б Техника пальпации ретромандибулярной части околоушной железы. Голову пациента наклоняют, чтобы ослабить натяжение шейной фасции.

Заболевания, характерные для различных возрастных периодов:
• Врожденные гемангиомы и лимфангиомы диагностируют в неонатальном периоде.
• Эпидемическим паротитом и хроническим рецидивирующим паротитом болеют в основном дети школьного возраста.
• В среднем возрасте чаще возникают аденомы слюнной железы и сиаладеноз.
• Частота злокачественных опухолей слюнных желез повышается с возрастом.

В норме кожа в подчелюстном треугольнике, в котором расположены поднижнечелюстные железы, мягкая и ровная. Околоушную железу можно увидеть лишь при увеличении ее размеров. Специфическую диагностическую информацию можно получить при пальпации, которую можно выполнить обеими руками (бимануально), чтобы сравнить левую и правую подчелюстные железы, а также со стороны полости рта.

P.S. Одно- или двустороннюю гипертрофию жевательных мышц часто принимают за поражение околоушной железы. Чтобы отличить гипертрофированную жевательную мышцу от околоушной железы, пациента просят стиснуть зубы, при этом жевательная мышца лучше выделяется.

Следует определить размеры слюнной железы в сантиметрах, оценить консистенцию, рельеф поверхности, подвижность, болезненность, покраснение кожи над железой. Следует обратить внимание на устье выводного протока (нет ли его отека и покраснения), а также на характер слюны (прозрачная, с хлопьями, гнойная, содержит примесь крови). Нередко в устье слюнной железы, особенно поднижнечелюстной, пальпируется камень.

а) УЗИ (сонография) слюнных желез. Инструментальное исследование после пальпации слюнных желез начинают с сонографии. Диагностическая ценность этого метода исследования существенно зависит от опыта врача-сонолога. Относительная простота, низкая стоимость и высокая информативность делают сонографию методом выбора в диагностике заболеваний слюнных желез.

Упрощенная схема сонографической картины (по H.Behrbohm, Берлин, Германия):
а Внутрижелезистые лимфатические узлы.
б Слюнной камень, отбрасывающий дистальную акустическую тень (особенно при расширенном протоке).
в Киста с анэхогенным содержимым и феноменом дистального усиления.
г Признаки хронического воспаления: железы различных размеров и с негомогенной эхотекстурой паренхимы.
д Опухоль Уортина имеет гладкие резко очерченные контуры и состоит из солидного и кистозного компонентов.
е Острый воспалительный процесс и абсцесс железы: железа увеличена, имеет диффузную гипоэхогенную паренхиму. Для абсцесса характерна толстая стенка, внутренние эхосигналы, акустическая тень и дистальное усиление.
ж Доброкачественные опухоли, например плеоморфные аденомы, представляют собой гладкостенные образования с резко очерченными границами, гомогенной гипоэхогенной эхотекстурой и слабым дистальным усилением.
з Злокачественная опухоль в типичных случаях имеет размытые фестончатые края, негомогенную гипоэхогенную эхотекстуру и признаки перитуморозной инфильтрации.

б) Компьютерная томография (КТ) слюнных желез. КТ целесообразно выполнять с введением больному 80-150 мл неионного йодсодержащего контрастного вещества. Этот метод исследования, особенно в сочетании с сиалографией, позволяет судить о размерах слюнной железы, степени распространения опухоли околоушной железы, особенно ее глубокой доли, а также отдифференцировать опухоль, исходящую из самой слюнной железы, от опухоли, прорастающей в нее из соседних тканей, например пораженных метастазами лимфатических узлов или опухоли окологлоточного пространства. Однако диагностика мелких и злокачественных опухолей с помощью КТ не всегда проста.

Читайте также:
Травматический стоматит: причины, симптомы, лечение и профилактика

в) Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ характеризуется высокой разрешающей способностью и особенно ценна в выявлении изменений мягких тканей. Обычно получают Т1- и Т2-взвешенные изображения с помощью обычной импульсной последовательности «спиновое эхо» (SE).

Жидкая среда характеризуется более высокой интенсивностью сигнала, в то время как солидные структуры выглядят на МРТ гипоинтенсивными. Для диагностики опухоли целесообразно исследование с введением контрастного вещества (гадолиния).

г) Сиалография. Под сиалографией понимают получение рентгеновского изображения контрастированной протоковой системы слюнной железы и части ее паренхимы. Контрастное изображение протоков слюнной железы можно получить также методом магнитно-резонансной сиалографии.

Несмотря на то что в настоящее время сиапографию выполняют редко, она, тем не менее, может помочь врачу шире охватить патологию слюнной железы.

Методика сиалографии. В проток околоушной или поднижнечелюстной железы вводят пластиковый катетер и через него медленно малыми порциями вводят контрастное вещество. Для визуализации слюнной железы с ее протоками делают рентгеновские снимки в двух проекциях или выполняют рентгеноскопию.

P.S. Сиалография противопоказана больным с острым воспалительным процессом в слюнной железе.

При хроническом рецидивирующем сиаладените на сиалограммах отмечается картина, напоминающая «дерево, одетое листвой». Это связано с расширением ацинусов и терминальных и экскреторных протоков. Доброкачественные опухоли имеют вид округлого образования, оттесняющего контрастированные протоки.

Злокачественная опухоль может нарушить целостность протоков, что проявляется резким расширением их и экстравазацией контрастного вещества. Сиалографическая картина при синдроме Шегрена вариабельна: сначала она напоминает «старое дерево» с тонкими разветвленными протоками и нечетким изображением периферической части слюнной железы, а позднее – «голое дерево» с выраженным разрежением протоковой системы.

Типичные сиалограммы:
а Поднижнечелюстная железа в норме.
б Для хронического рецидивирующего обструктивного паротита с эктазией ацинусов и терминальных протоков характерна картина, напоминающая «дерево, одетое листвой». Экскреторный проток напоминает «нитку бус».
в Камень в поднижнечелюстной железе. Протоки расширены из-за застоя секрета и выраженной атрофии паренхимы.
г Хронический необструктивный паротит с характерной картиной, напоминающей «яблоню в цвету».
д Картина, напоминающая «старое дерево», «голое дерево» и «заиндевевшее дерево», наблюдается при различной степени разрежения протоков и атрофии паренхимы слюнной железы (например, при синдроме Шегрена).
е Доброкачественная опухоль околоушной железы с оттесненными протоками, напоминающими корзину.
ж Злокачественная опухоль околоушной железы с характерным прерыванием протоков и экстравазацией контрастного вещества.

д) Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ показана в особых случаях, например при рецидивной опухоли или метастатической опухоли при неустановленном первичном очаге.

е) Обзорная рентгенография. Обзорная рентгенография дна полости рта в боковой и тангенциальной проекции для исследования поднижнечелюстной и околоушной желез целесообразна лишь в тех случаях, когда слюнной камень содержит много кальция. Рентгенонегативные слюнные камни часто удается выявить с помощью сиалографии. На сиалограммах они обусловливают округлый дефект наполнения.

ж) Функциональные исследования слюнных желез. Снижение и потеря функции (functio laesa по Галену) – еще одно клиническое проявление воспалительного процесса, в том числе паренхиматозного органа. Поэтому при воспалении слюнной железы желательно получить представление о ее функции.

Сиалометрия. Для выполнения сиалометрии в выводные протоки околоушной и поднижнечелюстной желез, открывающиеся на соответствующих сосочках, вводят тонкий катетер. Слюну собирают в течение 10 мин в небольшую пробирку. Важно сравнить объем секреции левой и правой железы; секреторную активность оценивают как нормальную, сниженную или повышенную.

Сцинтиграфия. Данный метод позволяет оценить функциональную активность слюнной железы.

На представленной сцинтиграмме отмечается сниженная секреция слюны правой околоушной железой
и нормальная секреция всеми остальными слюнными железами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Теория и практический опыт в ультразвуковой диагностике патологии слюнных желез

Журнал “SonoAce Ultrasound”

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

В отечественной и зарубежной литературе встречается много работ, посвященных сиалогии (от греч. Sialon – слюна и logos – учение) – науке о заболеваниях и повреждениях слюнных желез, методах их диагностики и лечения. По данным разных авторов, на долю заболеваний слюнных желез приходится до 24% всей стоматологической патологии. В настоящее время в клинической практике наиболее часто встречаются дистрофические, воспалительные заболевания слюнных желез (сиалоаденозы, сиалоадениты), а также опухоли и врожденные пороки развития слюнных желез. Кроме того, патологические изменения слюнных желез часто сопутствуют другим заболеваниям (сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, цирроз печени, гипертриглицеридемия, лимфогранулематоз и др.).

Для диагностики заболеваний слюнных желез используются различные инструментальные методы [1]:

  • рентгенография (при подозрении на образование камней в протоках слюнных желез, однако в 20% камни поднижнечелюстных слюнных желез и 80% околоушных слюнных желез нерентгеноконтрастны);
  • сиалография (исследование протоков слюнных желез с рентгеноконтрастным веществом, редко оказывается полезно при дифференцировании опухолей от воспалительных процессов, однако она может помочь дифференцировать объемное образование слюнных желез от образований в соседних тканях. У больных с подозрением на аутоиммунное заболевание слюнных желез может обнаружиться характерная картина мешотчатого расширения протоковой системы. При острой инфекции слюнных желез сиалографию предпринимать не следует [2]);
  • компьютерная томография вместе с сиалографией;
  • ультразвуковой метод (является наиболее доступным, безопасным и информативным в процессе дифференциальной диагностики патологического состояния слюнных желез).

Анатомия слюнных желез [3]

Выделяют три пары больших слюнных желез (СЖ) и много малых. К большим относят парные околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные СЖ. Околоушная слюнная железа (ОУСЖ) расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также в позадичелюстной ямке. Размеры колеблются в значительных пределах: длина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, толщина 22-45 мм. ОУСЖ покрыта околоушной фасцией, которая является ее капсулой и плотно сращена с ней. Иногда у переднего края ОУСЖ располагается добавочная долька размером 10-20 мм, имеющая свой проток, впадающий в околоушный. Из железы околоушный проток выходит на границе ее верхней и средней трети, затем он проходит по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге и поворачивает на 90° кнутри, пронизывая жировую клетчатку и щечную мышцу. Проекция околоушного протока на кожу щеки определяется на линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. Открывается околоушный проток в преддверии полости рта на уровне 1-2 больших коренных зубов. Диаметр протока в среднем 1,5-3,0 мм, его протяженность 15-40 мм. В толще железы проходят ветви наружной сонной артерии, лицевой нерв и его ветви, ушно-височный нерв. Вокруг ОУСЖ и в ее паренхиме располагается много лимфатических узлов (рис. 1), которые могут являться первичным или вторичным коллектором для отвода лимфы от зубов и тканей полости рта.

Читайте также:
Трещины в уголках губ: причины и лечение, что делать, если лопнувшая кожа не заживает, чем мазать

Рис. 1. Лимфатические узлы в толще околоушной слюнной железы.

Поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧСЖ) расположена в поднижнечелюстном треугольнике между телом нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Размеры железы составляют: передне-задний 20-40 мм, боковой 8-23 мм, верхненижний 13-37 мм. Сзади ПНЧСЖ отделена от ОУСЖ отростком собственной фасции шеи. Медиальная поверхность железы в переднем отделе лежит на челюстно-подъязычной мышце. Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край этой мышцы, располагается на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Затем идет между медиальной поверхностью подъязычной СЖ и подбородочно-язычной мышцей до места своего выходного отверстия в области подъязычного сосочка. В толще железы проходят лицевая артерия и ее ветви, язычная артерия и одноименные вены.

Подъязычная слюнная железа (ПЯСЖ) расположена на дне полости рта в подъязычной области параллельно телу нижней челюсти. Размеры железы составляют: продольный 15-30 мм, поперечный 4-10 мм и вертикальный 8-12 мм. Проток ПЯСЖ проходит по ее внутренней поверхности и открывается в области переднего отдела подъязычного валика самостоятельно или вместе с поднижнечелюстным протоком. Иногда проток ПЯСЖ впадает в средний отдел протока ПНЧСЖ.

Малые слюнные железы – губные, щечные, язычные, небные, резцовые – располагаются в соответственных участках слизистой оболочки. Могут быть источником развития аденокарцином полости рта.

Патология слюнных желез

Пороки развития СЖ встречаются редко. Наиболее распространены аномалии размера желез (агенезия и аплазия, врожденная гиперплазия (рис. 2) и гипоплазия), их расположения (гетеротопия, добавочные СЖ), аномалии выводных протоков (атрезия, стеноз, эктазия, кистозная трансформация, дистопии протоков).

Рис. 2. Гиперплазия левой подъязычной слюнной железы.

Сиаладениты – большая группа полиэтиологических воспалительных заболеваний СЖ (рис. 3). Первичные сиаладениты – сиаладениты, рассматриваемые в качестве самостоятельных заболеваний (например, эпидемический паротит). Вторичные сиаладениты – сиаладениты, являющиеся осложнениями или проявлениями других заболеваний (например, сиаладенит при гриппе). Эхографическая картина при разной этиологии малоспецифична. Этиология имеет клиническое значение в процессе определения тактики лечения.

Рис. 3. Сиаладенит правой поднижнечелюстной слюнной железы.

По этиологическому фактору сиаладениты классифицируют [4] на:

Сиалография (рентгенография слюнных желез): показания, методы, расшифровка результатов

Особенности функционирования слюнных желез

Эти органы находятся в ротовой полости, и их основная функция – выделение слюны, которая способствует увлажнению полости рта. Орган участвует в процессе еды и помогает улучшить переваривание продуктов питания.

Специалисты выделяют следующие возможные заболевания органов:

  • Сиаладеноз. Это реактивно-дистрофическое изменение в органе.
  • Сиаладенит. Его вызывают болезнетворные бактерии. Болезнь протекает в виде острого воспаления.
  • Хроническое воспаление;
  • Актиномикоз;
  • Образование камней;
  • Киста;
  • Опухоль;
  • Травма и повреждение органа.

Врач назначает терапию, в зависимости от определенного заболевания.

В каких случаях проведение исследования противопоказано

Рентген-диагностика считается одной из самых точных. В отличие, например, от УЗИ, полученные снимки не являются оператор-зависимыми. Процедуру можно пройти в любом месте, а не только там, куда дал направление врач. Прежде чем решить, где сделать сиалографию слюнных желез, следует уточнить, не имеются ли к ней противопоказания.

Общие противопоказания такие же, как и при любом рентгене: тяжелое состояние, лучевая болезнь, первый триместр беременности. Сиалографию не проводят при остром воспалении слизистой полости рта и сосочка выводного протока желез. Также в проведении процедуры будет отказано при непереносимости пациентом йода.

Общие методы исследования

У всех категорий пациентов, в том числе у тех, которые пришли на прием к врачу в первый раз, проводится визуальный осмотр ротовой полости. Далее специалист оценивает состояние желез путем пальпации.

При ощупывании области врач смотрит на состояние слизистой оболочки полости рта, оценивает размеры и консистенцию органов. Также необходимо установить болезненность и подвижность желез. При визуальном осмотре можно также выявить количество слюны во рту и ее консистенцию.

Для понимания общего течения болезни врач задает пациенту ряд вопросов. В первую очередь доктор интересуется, какого рода ощущения беспокоят больного, как долго длится состояние, а также какие факторы влияют на ухудшение ощущений. Для диагностики также важны наличие сухости или странного привкуса во рту.

Важно. Сложность в постановке диагноза состоит в том, что разные заболевания полости рта имеют схожие симптомы. В таком случае для уточнения диагноза назначается общий анализ мочи и специальное исследование крови.

Виды эластографии

Компрессионная эластография — метод качественной оценки упругих свойств ткани. Исследует жесткость тканей путем нажатия на них специальным УЗ-датчиком. Степень деформации ткани при механическом надавливании помогает определить плотность новообразования. По результатам диагностики формируется цветовая картограмма эластичности.

Читайте также:
Молочница во рту у взрослых (на языке и на губах): симптомы, лечение, профилактика

Этот вид применяется в отношении тканей, близко расположенных к коже (лимфоузлы, щитовидная и молочная железы). Исследование позволяет выявлять и дифференцировать на ранней стадии злокачественные и доброкачественные образования, различающиеся в несколько раз своей жесткостью.

Среди часто назначаемых видов такой диагностики можно выделить компрессионную эластографию молочных желез, компрессионную эластографию печени, компрессионную эластографию щитовидной железы.

Эластография сдвиговой волны. Вид исследования основан на поперечном акустическом импульсе, который используется для создания сдвиговых волн. Измерив скорость распространения сдвиговой волны, специалист получает количественную оценку жесткости ткани.

Метод дает более высокое качество эластограммы и помогает оценить жесткость таких внутренних органов, как селезенка, поджелудочная железа, печень, органы малого таза, предстательная железа. Данная техника позволяет определить степень жесткости новообразований любой локализации. Эластография сдвиговой волной позволяет выявить более ранние изменения при таких заболеваниях, как цирроз печени, гепатит, панкреатит, воспалительный отек в мышцах и др.

Частные методы исследования

Частные методы обследования больных с заболеваниями в слюнных железах применяются в случае обнаружения определенного недомогания на этапе общей диагностики. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта ему также назначают частную диагностику.

Также советуем просмотреть: Слива – польза или вред для больных панкреатитом

Для постановки точного диагноза часто используется рентгенографическое исследование. К частным методам обследования также относятся сиалометрия и сиалография.

Рентгенография позволяет увидеть расположение и размеры камней в органе. Этот вид диагностики также позволяет увидеть железы в разных проекциях.

Сиалометрия применяется для изучения эффективности работы слюнных желез. С помощью нее можно оценить количество выделяемого секрета за единицу времени. Сбор анализов проводится строго натощак. Процедура длится разное время и зависит от самочувствия больного. Как правило, это не более 6 минут. При обследовании выделений лаборант оценивает количество слюны, а также наличие или отсутствие осадка и слизи.

Сиалография – это рентгенографическое исследование с использованием контрастных материалов. Получаемый снимок показывает форму и размеры органа, а также наличие камней.

Пантомосиалография позволяет оценить состояние сразу нескольких слюнных желез. Этот метод также предполагает введение в органы контрастного вещества.

При обнаружении у пациента признаков инфекционного заболевания назначается цитологическое исследование слюны. Показать состояние больного может также анализ слюны на содержание различных компонентов. При исследовании специалисты оценивают цвет, вязкость и прозрачность выделений.

Важно. Исследование слюны на цитологию проводится при помощи специальных инструментов. Увидеть изменения в выделениях можно под микроскопом.

При подозрении на заболевание слюнных протоков проводится зондирование с помощью специальных инструментов. Оно показывает расположение и состояние протоков. Следует помнить, что этот вид исследования довольно травмоопасный, так как зонды могут повредить стенки слюнных протоков.

Лечение с помощью бужирования протока слюнной железы

Слюнные железы могут быть подвержены следующим заболеваниям:

  • Стриктура (сужение) протока слюнной железы — возникает по причине рубцевания тканей из-за часто повторяющихся воспалительных процессов или при травматическом повреждении железы. Бужирование производится с помощью введения в протоку тонкого конического зонда (бужа) на 15 минут. На следующий день процедуру повторяют, незначительно увеличивая диаметр вводимого зонда. Количество сеансов может колебаться от 15 до 30.
  • Сиалоаденит — воспаление слюнной железы, возникшее в результате ее инфицирования. Вызывает функциональное нарушение работы желез. Лечится медикаментозно, так же назначается инстилляция антибиотиков в проток слюнной железы, которая проводится после бужирования.
  • Также при помощи бужирования производится восстановление целостности протока околоушной железы. Процедура предохраняет конец поврежденного протока от заращивания. Бужирование должна проводиться ежедневно с условием обязательного вхождения зонда большего диаметра в созданную полость.

Профилактика заболеваний слюнных желез включает прежде всего укрепление иммунитета, своевременное выявление и лечение очагов инфекции, должный уровень гигиены ротовой полости.

Специальные методы исследования

Исследование слюнных желез может также проводиться при помощи специализированного оборудования. Это ультразвуковое оборудование, КТ, МРТ, а также инструменты для биопсии.

Сиалосонография позволяет выявить изменения в тканях слюнных желез при помощи ультразвукового исследования. Специалист оценивает размер и форму органов, их расположение по отношению к соседним тканям, а также структуру железы. Главным достоинством этого метода является отсутствие побочных эффектов и возможные короткие промежутки времени между соседними процедурами. Способ обнаружения патологий также отличает высокая эффективность.

Также советуем просмотреть: Важность поджелудочной железы для человека

Компьютерная томография основана на сканировании тканей и обнаружении изменений в структуре слюнных желез. Иногда в процессе исследования используется контрастное вещество, позволяющее существенно повысить достоверность получаемых данных.

МРТ можно использовать для определения диагноза практически для любых заболеваний слюнных желез. В частности, МРТ часто используют при протоколе исследования наличия сиалоаденита околоушных слюнных желез. Аппарат для МРТ основан на взаимодействии ядер водорода клеток тканей и магнитных полей. Этот метод позволяет уточнить стадию заболевания, а также обнаружить изменения в структуре желез даже при отсутствии видимых симптомов болезни.

Сиалография

Сиалография – рентгенография слюнных желез искусственным контрастированием их выводных протоков. Сиалография является одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний слюнных желез.

Контрастные вещества подразделяются на масляные (иодолипол, липйодол, йодипин, йодэтиол и др.) и водорастворимые (60% и 76% растворы урографина, верографина и др.) Положение пациента в стоматологическом кресле при контрастировании околоушных слюнных желез с несколько запрокинутой головой, при исследовании поднижнечелюстных слюнных желез – с опущенным подбородком. Слизистую оболочку высушивают и, ориентируясь на вытекающий слюнной секрет, определяют устье выводного протока. В расширенное с помощью конического зонда устье протока вводят канюлю (затупленная и изогнутая инъекционная игла или канюля с напайкой на конце в виде оливы) или полиэтиленовый катетер (стандартный анестезиологический катетер диаметром 0,6-1,0 мм, конец которого вытянут над пламенем) на глубину до 1 см. Правильность обтурации подтверждает вытекание из канюли (катетера) секрета слюнной железы. Контрастное вещество вводят в слюнную железу с помощью шприца, подсоединенного к катетеру или канюле. При использовании масляных контрастных препаратов необходимо убрать излишки вытекающего в полость рта препарата с помощью марлевых тампонов. После отсоединения шприца канюлю иглы закрывают с помощью обтуратора. Если канюля извлекается – необходимо закрыть устье зондом-обтуратором. Контрастирование слюнных желез с помощью водорастворимых препаратов желательно проводить в рентгеновском кабинете непосредственно перед исследованием. Количество вводимого в слюнную железу контрастного препарата зависит от характера патологических изменений. Ромачева И.Ф. и соавт. (1987) рекомендуют заполнять слюнную железу до появления легкой болезненности. Для заполне-ния протоков неизмененной околоушной слюнной железы требуется 1-2 мл (в среднем 1,32 мл) поднижнечелюстной слюнной железы – 0,5-1,5 мл (в среднем 0,89 мл) контрастного вещества.

Читайте также:
Туберкулез полости рта, языка: фото, проявление, милиарно-язвенный туберкулез, волчанка

Описание сиалограмм при исследовании паренхимы слюнных желез производят по следующей схеме: • качество изображения (хорошее; нечеткое, но равномерное; нечеткое и неравномерное); • наличие дефекта заполнения; • наличие полостей от 0,1 до 0,5 см и диаметром более 0,5 см; • четкость контуров полостей (четкие; нечеткие). При исследовании протоков слюнных желез определяют: • сужение протоков 1-5 порядков (равномерное, неравномерное); • расширение протоков 1-5 порядков (равномерное; неравномерное); • расширение основного протока (равномерное; неравно-мерное); • смещение протоков; • прерывистость протоков; • четкость контуров протоков (четкие; нечеткие). Специальные методы исследования слюнных желез Специальные методы исследования используют для уточнения диагноза и изучения функционального состояния слюнных желез. К специальным методам исследования слюнных желез относятся: • динамическая и статическая сиалосцинтиграфия; • сиалосонография; • компьютерная сиалотомография; • дигитальная субтракционная сиалография; • биопсия малых слюнных желез. Динамическая сиалосцинтиграфия. В основе динамической сиалосцинтиграфии лежит способность паренхимы слюнных желез к избирательному накоплению определенного радиофармацевтического препарата. Для слюнных желез этим препаратом является Технеций – 99 мТс-пертехнетат с периодом полураспада 24 часа. С помощью количественных параметров динамической сиалосцинтиграфии можно выявить начальные функциональные нарушения слюнных желез, с помощью визуальной оценки кривой «активность — время» возможна дифференциальная диагностика их заболеваний. Статическая сиалосцинтиграфия Статическая сиалосцинтиграфия выполняется после динамической сиалосцинтиграфии в прямой и боковых проекциях. Анализ состояния слюнных желез проводится визуально на экране монитора или в распечатанном виде. В норме слюнные железы визуализируются симметричными образованиями с нечеткими контурами и однородной радиоактивностью. Статическая сиалосцинтиграфия позволяет визуализировать функционирующую паренхиму, однако, ее диагностическая эффективность при многих хронических заболеваниях слюнных желез невысокая. Сиалосонография (ультразвуковое исследование слюнных желез) Сиалосонография является методом изучения структурных изменений больших слюнных желез. Основными достоинствами метода являются высокая информативность, неинвазивность и биологическая безвредность. Сиалосонография является одним из самых чувствительных методов диагностики опухолей слюнных желез независимо от их размера и локализации. Компьютерная сиалотомография Компьютерная сиалотомография является методом изучения структурных изменений больших слюнных желез и одним из самых чувствительных методов диагностики опухолей. Компьютерная сиалотомография позволяет определить локализацию поражения с учетом топографической анатомии и оценить степень вовлеченности в процесс окружающих тканей. Для исследования слюнных желез можно использовать несколько методик компьютерной томографии: 1. Компьютерная томография без искусственного контрасти-рования. 2. Компьютерная томография с одновременным контрастированием выводных протоков исследуемых слюнных желез. 3. Компьютерная томография с усилением изображения паренхимы слюнных желез путем внутривенного введения контрастного вещества. Для изучения реального изображения слюнных желез мы рекомендуем использовать методику компьютерной томографии без искусственного контрастирования. Дигитальная субтракционная сиалография Сиалография, проводимая на цифровых рентгеновских аппаратах по дигитальной субтракционной методике, имеет много преимуществ по сравнению с традиционными видами контрастной рентгенографии слюнных желез. Дигитальная субтракционная сиалография позволяет исследовать не только структурное состояние, но и оценить функциональные изменения слюнных желез. Цифровая обработка исследуемого изображения и возможность вычитания (субтракции) фона дает возможность изолированно изучать состояние выводных протоков и паренхимы вне изображения костей черепа. Классификация заболеваний слюнных желез: • Воспалительные заболевания (неспецифические и специфические). • Системные заболевания. • Слюннокаменная болезнь. • Опухоли и опухолевидные новообразования. • Повреждения слюнных желез.

Сиалография (рентгенография слюнных желез): показания, методы, расшифровка результатов

Кафедра травматологии челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Контрастная рентгенография слюнных желез

Журнал: Стоматология. 2015;94(6): 45-49

Щипский А. В., Кондрашин С. А. Контрастная рентгенография слюнных желез. Стоматология. 2015;94(6):45-49.
Shchipskiĭ A V, Kondrashin S A. Contrast radiography of the salivary glands. Stomatologiya. 2015;94(6):45-49.
https://doi.org/10.17116/stomat201594645-49

Кафедра травматологии челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Кафедра травматологии челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Слюнные железы (СЖ) являются важной частью поддержания гомеостаза организма и сферой интереса стоматологов, эндокринологов, ревматологов, урологов и других специалистов. Для диагностики их заболеваний используют общие, частные и специальные методы исследования [15]. Один из самых важных из них — сиалография (СГ). Ее продолжают применять в России в аналоговом режиме, который уже не соответствует современным критериям качества и информативности. В связи с переходом на цифровую аппаратуру появилась возможность придать СГ статус прецизионного источника информации. В связи с этим об истории и перспективах СГ — более подробно.

Впервые контрастирование СЖ выполнил Д. Шарпей в 1904 г. на трупе человека с помощью ртути, на живом человеке — Г. Арселин в 1913 г. с использованием висмута [28]. Клиническое значение СГ приобрела в связи с внедрением соединений йода, в частности макового масла с 40% содержанием йода под названием липойодол [40]. В СССР применялось оливковое масло с 30% содержанием йода — йодолипол [11, 13]. В зависимости от добавок, масел и концентрации йода были и другие аналоги. Поверхностное натяжение масла обеспечивало неплохое качество изображения, а наличие йода — определенный терапевтический эффект [14]. Однако масло медленно выводилось, создавало стойкие артефакты (Бабич Н.И., 1984), при попадании в паренхиму при повреждении протоков могло формировать липогранулемы и быть причиной воспаления [39].

Читайте также:
Облепиховое масло при стоматите: лечение детей и взрослых

В 60-х годах XX века для СГ начали применять водные растворы йода. Преимущества и недостатки масляных и водных препаратов долго дискутировались. Были аргументированные противники [7] и сторонники водорастворимых контрастов [1]. Однако стремление к более безопасному и функциональному исследованию постепенно вытеснило из практики масляные аналоги, а с развитием ангиографии это получило и экономическое обоснование. Для С.Г. продолжают использовать относительно недорогие водорастворимые вещества ионной природы (урографин, верографин). Опять же в связи с потребностями ангиографии в более безопасных препаратах стали применять водорастворимые контрасты с меньшей осмолярностью [17, 29]. Наиболее известный препарат неионной природы — омнипак и некоторые другие, действующим веществом в которых является йогексол (Iohexol) (табл. 1).

Таблица 1. Водорастворимые препараты, применяемые для СГ

Для поиска устья протока, диаметр которого около 1 мм, требуются определенные навыки. Оно находится в спавшемся состоянии и обнаружить его можно по вытекающей слюне с помощью массирования. У пациентов с ксеростомией можно стимулировать слюноотделение, например, ломтиком лимона и окрасить зону интереса красителем [3]. Зондирование и катетеризация протока практически безболезненны. Однако были предложения при проведении СГ накладывать на устье протока зажим [32] или перед установкой канюли рассекать проток [31], что, естественно, требовало обезболивания. Данные методики не утвердились, следовательно и обезболивание при СГ перестало быть актуальным. Для бужирования протока разработаны специальные зонды, однако можно пользоваться офтальмологическими. Для контрастирования раньше в проток устанавливали металлические канюли или затупленные инъекционные иглы. Однако в связи с вероятностью перфорации протока от них постепенно отказались в пользу эластичных катетеров. Для этой цели пробовали урологические катетеры [37]. В настоящее время наиболее чаще используют стандартные анестезиологические катетеры [9]. Катетер стараются установить в проток поглубже. По нашим данным [23], погружение более чем на 1 см нежелательно, так как катетер создает артефакты или нарушает визуализацию протока. На фиксацию это не влияет, так как при правильном подборе диаметра она осуществляется на уровне устья.

Слюна может мешать контрастированию и уменьшать качество изображения. Были даже рекомендации о проведении СГ на «сухой железе» после инъекции 1 мл атропина [4]. Мы не видим в этом необходимости. Протоки можно освободить от секрета и с помощью массирования. Во время контрастирования в протоки не должен попадать воздух, который может быть причиной артефактов. Если методика дигитальной СГ позволяет установить их природу, то при аналоговой СГ они могут быть причиной ошибок. Катетер можно заполнить контрастом перед установкой, а канюлю закрыть резиновой пробкой из анестезиологического комплекта.

До настоящего времени так и не нашли ответ на вопрос о количестве контраста, который необходим для получения объективного изображения. В результате контрастирования «вслепую» можно получить сиалограмму с неизвестной информативностью. В околоушную железу рекомендовали вводить: по одним данным — от 2,0 до 4,5 мл контраста [4, 12], по другим — от 0,3 до 1 мл [3], в поднижнечелюстную железу: от 1,5 до 2,5 мл [12] или 1 мл контраста [38]. В результате визуального контроля при проведении дигитальной СГ мы можем представить более объективные количественные показатели, на которые можно ориентироваться при контрастировании [24] (табл. 2).

Таблица 2. Количество контрастного препарата при проведении СГ (M±m)

Необходимо, впрочем, отметить значительный индивидуальный разброс показателя не только при заболевании, но и при контрастировании неизмененных желез. Если качество изображения вызывало сомнения, предлагали даже ориентироваться на количественные показатели предыдущей СГ и выполнить новую СГ с бо́льшим количеством контраста [38]. Катетер в таких случаях оставляли в протоке до проявления пленки и оценки сиалограммы. При определенной логике данный вариант практически не используется в связи с дополнительной лучевой нагрузкой.

В свое время возникла идея, что контраст в железу следует вводить под определенным давлением [1, 36, 38], а именно: водорастворимые препараты под давлением 150 мм рт.ст., масляные — 300 мм рт.ст. Однако так называемая изобарическая СГ не нашла применения в практике, так как для этого требовалось дополнительное устройство, состоящее из катетера, емкости с препаратом и тонометра, причем так и не понятно, предпринимались ли попытки наладить серийное производство аппарата или речь шла об использовании опытных образцов.

На данный момент единственной работоспособной методикой является сенсорный мониторинг. Считается, что распирание в области железы может соответствовать заполнению протоков, а болевое ощущение — паренхимы. Некоторые специалисты советуют вводить контраст до появления распирания [38], другие — до болевого ощущения [18]. Для получения изображения паренхимы некоторые авторы рекомендовали после появления ощущений дополнительно вводить в железу еще 0,5—1 мл контрастного препарата [41]. С помощью дигитальной СГ нам удалось установить, что возможности данного мониторинга весьма ограниченны из-за значительной вариабельности сенсорных ощущений. Оказывается, что они встречаются не у всех пациентов даже при контрастировании неизмененных желез [24] (табл. 3).

Таблица 3. Частота ощущений во время контрастирования СЖ, %

Тем не менее при проведении аналоговой СГ сенсорному мониторингу нет альтернативы. При этом после появления жалобы на боль мы рекомендуем дополнительно ввести еще около 0,5 мл контрастного препарата. При наличии только чувства распирания, например при сиалодохите, дополнительная порция может составить порядка 1 мл препарата. Следует иметь в виду, что при слюннокаменной болезни в отличие от других заболеваний во время контрастирования сначала может возникать «ретенционная» боль при подвижке конкремента и только затем — распирание.

Читайте также:
Метеорологический хейлит: лечение, фото, симптомы, причины

С помощью дигитальной СГ нами установлено, что падение контрастности происходит очень быстро и приводит к снижению информативности сиалограмм. Поэтому при использовании водорастворимых контрастов рентгеновскую экспозицию необходимо проводить сразу же после контрастирования непосредственно в кабинете лучевой диагностики.

Интерпретация сиалограммы зависит не только от квалификации врача. Известно, что для репрезентации структурно-пространственной организации слюнных желез СГ следует выполнять в боковой проекции. Однако при этом изображение железы проецируется на кости лицевого скелета. Решить данную проблему предлагали за счет рентгенографии в специальной косой проекции [4], ортопантомосиалографии [10] и введения в клетчатку вокруг желез кислорода или закиси азота [2, 6]. Первые варианты не получили распространения, а пневмосиалография оказалась опасной. Данная проблема была решена только с появлением дигитальной субтракционной СГ, которая позволяет с помощью специальной программной обработки убирать или вычитать костный фон из-под контрастного изображения железы.

Основной недостаток аналоговой СГ — статичный характер конечного изображения. Легко предположить, что на единственной сиалограмме может быть представлена далеко не вся информация. Ведь в железу могли ввести недостаточное или избыточное количество контраста. Некоторые специалисты считали, что диагностической значимостью обладают сиалограммы, выполненные на этапе заполнения протоков [38], другие — что на этапе контрастирования паренхимы [41]. В конкретном случае может оказаться правильным каждый из вариантов. Для этого предлагали выполнять несколько сиалограмм по мере введения дополнительных порций контраста [11, 30]. Правильную идею на практике реализовать оказалось сложно. Помимо энтузиазма отдельных специалистов, нужен был диагностический стандарт, принять который из-за многократно увеличивающейся лучевой нагрузки на пациента невозможно.

Стоит признать, что возможности совершенствования аналоговой СГ на данный момент исчерпаны. Однако с переходом на цифровую аппаратуру появилась технологическая возможность решить проблемы СГ и превратить ее в прецизионный метод диагностики. Еще с 70-х годов XX столетия СГ начали выполнять на цифровом ангиографе [33—35]. С появлением дигитальной СГ (от англ. digital — цифровой) был решен основной недостаток аналоговой СГ, связанный с количеством контраста, так как его введение стали осуществлять под флюороскопическим контролем. Затем информацию можно уточнять при анализе видеоизображения. Из возможных вариантов можно выбрать и отпечатать наиболее диагностически значимые сиалограммы (см. рисунок). Решена и проблема анализа контрастного изображения, так как программа позволяет «удалить» из-под изображения железы подлежащий фон в виде костей лица. В таком виде метод получил название дигитальной субтракционной сиалографии (от англ. subtraction — вычитание). Преодолен основной недостаток аналоговой СГ — статичность изображения. На экране монитора и в записи можно наблюдать не только процесс контрастирования, но и эвакуацию контраста после экстубации, что определяет данный метод исследования СЖ как функциональный.

Больной А., 51 год, диагноз: мономорфная аденома околоушной железы; новообразование, расположенное в толще железы, на дигитальных субтракционных сиалограммах визуализируется в виде дефекта контрастирования паренхимы с характерными окаймляющими протоками; взаимосравнение сиалограмм на разных этапах контрастирования при анализе дигитальной СГ. а — на 4-й секунде; б — на 9-й секунде; в — на 13-й секунде; г — на 15-й секунде; д — на 20-й секунде контрастирования; е — на 28-й секунде с начала исследования или 8-й секунде после экстубации, позволяет выбрать наиболее информативный кадр и исключить диагностическую ошибку.

Дигитальная СГ позволила вывести диагностику заболеваний СЖ на принципиально иной уровень информативности. При слюннокаменной болезни можно исследовать движение конкремента по протоку и, таким образом, проводить дифференциальную диагностику с дефектами наполнения иного происхождения. Например, участки слизи при прохождении через более узкие участки и стриктуры изменяют свою форму, а воздух распадается на мелкие пузырьки и постепенно исчезает. Установлено, что эктазии протоков на разных этапах контрастирования могут иметь разный диаметр и разную форму. Симптом размытости изображения протоков и округлых сиалоэктазов при синдроме Шегрена не столь очевиден, как было принято считать раннее. По всей видимости, возможна гипердиагностика из-за невысокого качества аналоговых сиалограмм. Появилась возможность исследовать мелкие детали контрастного изображения, которые раннее были недоступны для анализа. Оказалось, что дефекты контрастирования паренхимы, которые соответствуют объемным образованиям, по-разному интерпретируются в зависимости от этапа наполнения протоков и паренхимы. И зачастую совсем необязательно для этого контрастировать паренхиму. Большей информативностью могут обладать СГ на этапе заполнения протоков. Возможность изучить процесс эвакуации контрастного препарата после экстубации превращает СГ в функциональный метод исследования, дифференциальные возможности которого еще предстоит изучить [22, 25, 26].

Наш опыт использования дигитальной субтракционной СГ берет начало в 90-х годах прошлого века [16, 27]. Результаты научных исследований представлены в кандидатских и докторских диссертационных работах, в научных публикациях, доложены на отечественных и международных конференциях [5, 19]. Дальнейшие совместные проекты МГМСУ им. А.И. Евдокимова и ПММУ им. И.М. Сеченова продолжаются и в настоящее время. С внедрением специальной аппаратуры дигитальная СГ начала выполняться непосредственно в МГМСУ им. А.И. Евдокимова [8]. Создана научно-методическая база для ее внедрения в широкую клиническую практику и смены ею технологически изжившей себя аналоговой С.Г. Кроме того, нами разработаны и могут быть предложены практическому здравоохранению математический алгоритм и автоматизированный вариант интеллектуальной системы поддержки принятия врачебных решений. Они могут помочь свести возможность диагностической ошибки до минимального уровня, интенсифицировать работу диагностических центров и повысить эффективность работы врачей на местах [20—22].

Аналоговая СГ более уже не может восприниматься в качестве объективного источника информации о состоянии С.Ж. Выполнение С.Г. на цифровой аппаратуре значительно повышает качество контрастного изображения. Однако только дигитальная субтракционная СГ, выполненная на ангиографе, может считаться прецизионным источником информации о состоянии С.Ж. Данная методика должна быть внедрена в работу лечебно-диагностических центров и преподаваться в системе додипломного и постдипломного образования как врачам-стоматологам, так и врачам-рентгенологам.

Читайте также:
Воспаление тройничного нерва: симптомы, где находится, чем лечить, фото, причины

Диагностика слюнной железы

Университетский профессор, д-р. мед. Г Ундт – один из самых известных и опытных челюстно-лицевых хирургов в Европе и во всем мире. С 1992 г. он специализируется на лечении функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава. С 2003 г. начал проводить эндоскопию слюнной железы.

Многие пациенты не предполагают, что слюнная железа может воспаляться и приводить к неприятным симптомам. Зачастую при боли в околоушной области или в полости рта люди обращаются к ЛОРу или стоматологу. В свою очередь, врач должен обнаружить и заподозрить заболевание слюнной железы.

При патологиях органа визуально может определяться плотное образование у основания рта или в области нижней челюсти. Крайне важно пройти обследование у специалиста, чтобы исключить опухоль. Врач назначит ультразвуковое обследование (сонографию), используемое для постановки первичного диагноза. Для более точной диагностики применяются другие обследования: сиалография и МР-томография.

Однако вышеуказанные методы диагностики по своей информативности уступают минимально-инвазивному эндоскопическому исследованию протоков слюнной железы – сиалоэндоскопии.

Ультразвуковая диагностика слюнной железы

Диагностика слюнной железы при помощи ультразвука – это простой и информативный метод исследования. На сонографии врач определит наличие конкрементов, полипов, воспалительных изменений и других патологий. При сонографии можно осмотреть состояние непосредственно железистой ткани, найти новообразования органа.

Ультразвуковая диагностика слюнных желез не приносит пациенту каких-либо неудобств. Процедура проводится быстро, безвредно и не требует подготовки. Однако некоторые изменения, особенно начинающиеся заболевания, на сонографии не видны. Во время диагностики большую роль играет человеческий фактор – установив датчик не в том положении, врач может пропустить патологию. Поэтому ультразвуковая диагностика служит толчком для подбора и назначения других обследований.

Сиалография

Сиалография проводится для визуализации системы протоков или камня. Для этого в выводной проток вводится контрастное вещество. Контраст распространяется по системе протоков, обволакивая патологические образования внутри протоков и сужения. Затем вся система протоков отображается на рентгеновском изображении. Данная процедура облегчает оценку изменений внутреннего диаметра протоков или наличие препятствий, определение причины проблемы – камень или стеноз протока.

Для того чтобы не пропустить патологические изменения, снимки выполняются в прямой и боковой проекции. На сиалорафии сложно пропустить какое-либо заболевание, образование протоков или рубцовые изменения. Причем во время диагностики слюнной железы врач может определить точную локализацию и размер патологии, что облегчает подбор терапевтической тактики.

При проведении сиалографии также можно оценить функцию слюнных желез. У пациента провоцируется саливация и через 10-20 минут после введения контраста делается повторный снимок. По степени выведения контраста врач судит о функциональной активности органа.

МР-томография

Если имеется подозрение на хроническое заболевание слюнных желез, для уточнения диагноза можно использовать методы дальнейшего исследования, например, МР-томографию. Если УЗИ позволяет в большей степени оценить состояние железистой ткани, а сиалография – протоков, то магнитно-резонансная диагностика слюнной железы показывает все структуры органа. МРТ является наиболее информативным методом диагностики, среди всех неинвазивных обследований. Методика является безопасной для пациента и не приносит дискомфорта.

На снимке определяются послойные срезы слюнной железы, толщиной в несколько миллиметров. Анализируя комплекс изображений, полученных после диагностики слюнной железы, врач может определить наличие патологии, ее происхождение, локализацию, состояние всей железы. Также по снимку можно проанализировать состояние тканей, расположенных возле органа, ведь патологические состояния могут быть обусловлены поражением близкорасположенных структур, а не самой слюнной железы.

Диагностическая сиалоэндоскопия

Описанные выше методы позволяют выявить только камни диаметром более 2 мм. С другой стороны, эндоскопический осмотр системы протоков показывает очень маленькие камни, и их можно четко отличить от стриктур и мелких полипов. К эндоскопическим методам диагностики слюнной железы относится сиалоэндоскопия. Манипуляция хоть и является инвазивным вмешательством, но имеет наивысшую информативность среди всех других обследований.

При проведении исследования используется тончайший эндоскоп (диаметр немного больше 1 мм). Введя его в слюнной проток, врач постепенно осматривает стенки протоковой системы. Эндоскоп позволяет обследовать протоки до пятого порядка. Исследование проводится с использованием местной анестезии и длится около получаса. После осмотра слюнные протоки омываются специальным раствором, который убирает воспаление.

Кроме диагностики слюнной железы, при помощи сиалоэндоскопии можно выполнять некоторые лечебные манипуляции: промывание протоков лекарственными растворами, удаление камней и полипов, рассечение спаек.

Диагностика заболеваний слюнной железы не оканчивается применением одного метода. Обычно комплекс исследований начинается с ультразвуковой диагностики, после чего врач принимает решение о дальнейших назначениях. Только комплексная диагностика слюнной железы в полном объеме позволяет оценить состояние органа и назначить корректное, эффективное лечение.

Авторское право © Univ.-Prof. Dr. Dr. Gerhard Undt 2009 – 2021

СИАЛОГРАФИЯ

СИАЛОГРАФИЯ (греч. sialon слюна +- grapho писать, изображать; син. саливография) — метод рент-геноконтрастиого или радиоизотопного исследования больших слюнных желез — околоушной, подчелюстной (поднижнечелюстной, Т.) и подъязычной.

Рентгеноконтрастная сиалография является основным рентгенол. методом исследования слюнных желез (см.). Широкое ее использование в клинике началось с конца 20-х гг. после появления йодированных масляных, а позднее и водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (см.).

Показания к С. возникают при воспалительных процессах и опухолях слюнных желез, сиалолитиа-зе, синдроме Шегрена и др.

Противопоказаниями служат острое воспаление слизистой оболочки полости рта и сосочка выводного протока слюнной железы, а также повышенная чувствительность больного к йоду. Относительным противопоказанием является острое воспаление слюнной железы и ее выводного протока.

Читайте также:
Как передается герпес на губах у человека: пути передачи, инкубационный период, чем опасен, когда заразен для окружающих

Исследование начинают с выполнения обзорных снимков области исследуемой железы или желез в прямой и боковой (косой) проекциях. Затем вводят в отверстие выводного протока железы специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый катетер или затупленную инъекционную иглу. Введение катетера предпочтительнее, т. к. облегчает дальнейшие манипуляции. Канюлю или катетер продвигают в проток на глубину не более 10 мм, затем через них медленно вводят в проток йодо-липол, пропилйодон или водорастворимые контрастные препараты (50—60% р-р гипака, урографина и др.), предварительно подогретые до температуры тела. Контрастное вещество вводят до появления у больного ощущения распирания железы. Обычно для исследования достаточно 0,5 — 1 мл контрастного вещества. После заполнения протоков сразу производят снимки в прямой и боковой проекциях (при С. подчелюстных желез — также в аксиальной проекции). При необходимости обычную рентгенографию дополняют томографией (см.), пантомографией (см.) или рентгенографией с прямым увеличением изображения. Для оценки выделительной функции железы производят снимки через каждые 30 мин. в течение 2 час. Водорастворимые препараты в норме исчезают из протоков уже через 20—30 мин., масляные йодированные контрастные вещества, к-рые в наст, время применяются редко, задерживаются в протоках значительно дольше.

При всех формах воспаления слюнных желез (см. Сиаладенит) С. позволяет выявить характерные изменения выводных протоков, оценить нарушение их двигательной функции, установить стадию заболевания, обнаружить абсцессы и кисты, связанные с системой выводных протоков. При сиалолитиазе (см.) с помощью С. выявляют неконтрастные камни; кроме того, она помогает уточнить их количество, размеры, наличие сопутствующих воспалительных изменений (рис. 1). Опухоли слюнных желез (см.) проявляются при С. дефектами наполнения в системе слюнных протоков. Характерными сиалографическими признаками синдрома Шегрена (см. Шегрена синдром) являются сужение протоков слюнных желез и гнездная атрофия их паренхимы.

При С. возможны перфорация протока вводимыми инструментами и кратковременный отек слюнной железы вскоре после исследования. В случае развития нагноения в связи с перфорацией протока лечение проводят как при гнойном сиаладените (см.).

Радиоизотопная сиалография (син. радиосиалография) — метод исследования функции слюнных желез с помощью радиофармацевтических препаратов (см.); основан на способности слюнных желез накапливать и выделять со слюной введенный внутривенно радиофар-мацевтический препарат. Метод применяют в основном для исследования околоушных желез (см.). Показаниями к исследованию служат различные формы хрон. паротита, ксеростомия (см.), сиалолитиаз (см.). Радиоизотопная С. позволяет оценить как концентрационную, секреторную, так и экскреторную функции больших слюнных желез. Метод не имеет специальных противопоказаний. При проведении радиоизотопной С. следует учитывать общие требования к работе с радиофармацевти-ческими препаратами (см. Радиоизотопная диагностика).

Поверхностное расположение околоушных желез дает возможность подвести непосредственно к ним сцинтилляционные датчики и осуществлять непрерывную графическую регистрацию изменений содержания радионуклида в железе.

Для радиоизотопной С. используют 99m Tc-пертехнетат (см. Технеций), к-рый вводят внутривенно. После введения радиофармацевти-ческого препарата регистрацию излучения ведут одновременно над обеими околоушными железами и дополнительно над сердцем или бедром (последнее — для получения сравнительных данных о содержании радионуклида в крови). На 30-й минуте после введения препарата исследуемому дают 5 г сахара для стимуляции слюноотделения (см.).

Данные радиосиалографии неизмененной слюнной железы (рис. 2) представляются в виде трех кривых: двух параллельных, отражающих уровень накопления радионуклида правой и левой околоушными железами и третьей, отражающей радиоактивность крови, регистрируемую над сердцем или бедром.

На радиосиалограмме каждой околоушной железы различают: а) сосудистый отрезок кривой, соответствующий моменту поступления радионуклида в железу и окружающие ткани; б) концентрационный отрезок — период накопления радионуклида в околоушной железе, длящийся в среднем 25—30 мин. и характеризующийся сравнительно равномерной радиоактивностью; в) экскреторный отрезок — период снижения радиоактивности в железе после приема стимулятора слюноотделения, выделения радиоактивного экскрета в полость рта и его проглатывания; г) второй концентрационный отрезок (после окончания действия пищевого раздражителя).

Начальная стадия хрон. паротита (см.) на радиосиалограмме характеризуется повышенным накоплением радионуклида в железе и удлинением периода его максимального накопления. В последующих стадиях болезни отмечают уменьшение накопления препарата вплоть до полного отсутствия накопления при тяжелом поражении железы. При ксеростомии (см.) обычно наблюдают изменение радиосиалограм-мы обеих околоушных желез. При ксеростомии I степени накопление радионуклида повышается, тогда как при II и особенно III степени поражения значительно понижается.

Информативным методом радиоизотопного исследования слюнных желез является также их динамическая сцинтиграфия на сцинтилляционной гамма-камере (см. Сцинтиграфия).

Библиография: Андреева Т. Б. Опыт изучения функции больших слюнных желез человека, Стоматология, № 2, с. 39, 1965; Зедгенидзе Г. А. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез, Д., 1953; ЛинденбратенЛ. Д. и Наумов Л. Б. Методы рентгенологического исследования органов и систем человека, Ташкент, 1976; P f a n n В., Lowicke G. и Endert G. Функция околоушных слюнных желез в норме по данным сцинтиграфии с “тТс, Мед. радиол., т. 22, № 12, с. 38, 1977; Юдин Л. А. Новые радиоизотопные методы исследования слюнных желез и диагностические возможности, М., 1971; Diseases of the salivary glands, ed. by R. M. Rankow a. I. M. Polayes, Philadelphia, 1976; Garusi G. F. The salivary glands in radiological diagnosis, Basel — N. Y., 1964; Kitamura T. Atlas of the salivary glands, Tokyo, 1972; M a n с u-so A., Rice D. a. Hanafee W. Computed tomography of the parotid gland during contrast sialography, Radiology, v. 132, p. 211, 1979; Schulz H. G. Das Rontgenbild der Kopfspeicheldriisen, Lpz., 1969.

В. В. Китаев; Л. А. Юдин (рад.).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: