Спиртовой протокол в стоматологии, протравка: лекарство, мнение Сазонова Алексея Олеговича

Спиртовой адгезивный протокол в стоматологии — важная часть качественного лечения зубов

Кариес — самое распространённое заболевание полости рта. Поэтому постоянно ведется поиск новых, более долговечных материалов и методик лечения. Чтобы пломба служила долго и зуб под ней не разрушался, существуют определённые алгоритмы выполнения лечения. Один из них — применение спиртового адгезивного протокола.

В последние 5-7 лет этот метод пользуется большой популярностью у стоматологов. Первые исследования на эту тему появились ещё в 2007 году.

Общие сведения

Что такое адгезия

Адгезия — это сцепление бонда (стоматологического клея) с тканями зуба (эмаль и дентин). А уже к клею крепится пломбировочный материал. Без него невозможно приклеить световую пломбу.
Бонд делится на 7 поколений, каждое имеет свои особенности применения и силу сцепления с зубом. В спиртовом протоколе используют обычно 4-е поколение. Чем лучше подготовлены эмаль и дентин, тем долговечнее будет сцепление и реставрация.

Суть протокола

В дентине есть фермент, который активируется при обработке зуба. Именно он со временем разрушает адгезивный слой (связь тканей зуба и материала). Также его можно обнаружить в слюне и десневой жидкости. Применение спиртового протокола адгезии направлено на нейтрализацию этого фермента.

Если плохо просушить полость, срок службы пломбы уменьшится. Если пересушить — тоже, так как клей плохо проникнет в ткани зуба. Кроме того, в обоих случаях пациента будет беспокоить сильная чувствительность от холодного и горячего, или при накусывании на зуб.

Необходимо знать методики спиртового адгезивного протокола и нюансы его проведения. От этого зависит выживаемость реставрации и здоровье зуба. Методики делят на полные и неполные.

Адгезивные системы и адгезия в стоматологии

Благодаря развитию новых технологий в стоматологии, сегодня мы получили возможность восстанавливать целостность и функциональность поврежденных и разрушенных зубов быстро, качественно и на долгий срок. Адгезивные системы обеспечивают уверенную фиксацию пломб и искусственных протезных конструкций.

В этой статье рассмотрим, что же собой представляет адгезия в стоматологии, и как она работает на службе красивой и здоровой улыбки.

Адгезия – что это такое

Вообще, слово «адгезив» в переводе с английского языка означает «клеящее вещество, прилипание». Этот «клей» используется в стоматологии с тем, чтобы соединять разные по составу материалы с тканью зуба (не путать адгезию и когезию – это физический термин).

Сам по себе пломбировочный материал не обладает химической адгезией, то есть способностью прилипать к влажному по своей природе дентину, так что здесь необходим «посредник», который позаботится о надежном сцеплении двух разнородных тканей. Во время полимеризации композитный материал дает усадку, так что если не использовать адгезивные системы, нужного качества сцепления добиться не удастся. А это прямая дорога к развитию повторного кариеса или даже пульпита под пломбой.

«Меня с детских лет беспокоила моя диастема, щель между передними зубами.

Лет 5 назад я услышала, что существует такая методика, как адгезивная реконструкция зубов, при которой никакая болезненная обточка не нужна и материал буквально «прилипает» к зубам.

Доктор просто шлифанул эмаль передних зубов и послойно закрыл непривлекательную щербинку композитом. Эмаль осталась целой, а улыбка сделалась открытой».

Елена Сальникова, отзыв на сайте одной из московских стоматологий

Инновационные светоотверждаемые адгезивные системы используются при пломбировке зубов композитами, при фиксации мостов, а также для установки брекетов, виниров, скайсов.

Классификация адгезивных систем

По сути своей состав адгезивной системы представлен группой жидкостей из протравливающего компонента, бонда, а также праймера. Все вместе они обеспечивают микромеханические связки между искусственными материалами и тканями зуба.

Поскольку структура эмали и дентина неоднородны, то и адгезивные системы для них используются тоже разные. В классификации адгезивных систем выделяют варианты отдельно для эмали и отдельно для дентина.

Современные адгезивные системы различаются по следующим характеристикам:

  • число компонентов, которые входят в их состав (1, 2 и больше),
  • содержание наполнителя: если присутствует кислота, то это самопротравливающая адгезивная система,
  • способ отверждения: самостоятельно отверждаемые, с использованием света, а также двойного отверждения.

Так, в составе эмалевых адгезивов – низковязкие мономеры композиционных материалов. Важный момент состоит в том, что эмалевые адгезивы не работают в отношении дентина. Потому важно или ставить изолирующие прокладки для твердой части зуба, или применять специальный дентинный адгезив – праймер.

Какие есть типы адгезии

Существует несколько видов адгезии: механическая, химическая, а также их комбинации. Самым простым является механический.

Суть действия системы сводится к созданию микромеханических связок между компонентами материала и шероховатой поверхностью зуба.

Чтобы обеспечить высокое качество сцепления, перед нанесением адгезива естественные микроуглубления на поверхности зубных тканей тщательно высушивают.

Интересно! Доктор Буонкоре 63 года назад опытным путем выяснил, что фосфорная кислота делает зубную эмаль шероховатой. Это помогает усилению сцепления композита с тканями зуба. Появившаяся более полувека назад методика протравки зубной эмали кислотой стала фундаментом для современных адгезивных реставрационных методов.

Химический вариант сцепления основан на химической связи композитного материала с эмалью и дентином. Таким типом адгезии обладают исключительно стеклоиномерные цементы. Прочие материалы, что используют стоматологи, имеют только механическую адгезию.

Как «прилипает» композит к поверхности эмали

Как уже отмечалось выше, что в стоматологии механизмы адгезии с эмалью и дентином разнятся. Защитная внешняя оболочка зубов преобразуется под влиянием кислот.

Если рассматривать эмаль после травления кислотой под микроскопом, то она будет напоминать собой пчелиные соты. Кислота в данном случае работает на усиление связки с композитом.

В результате вязкие гидрофобные адгезивы легче проникают в более глубокие слои эмали и обеспечивают ее прочное сцепление с композитом.

Интересно! Эмаль считается наиболее твердой тканью в нашем организме. Она содержит в себе самое большое количество неорганических веществ – примерно 97%. Оставшиеся 2% – это вода, 1% – органика.

Как травят эмаль

Данный способ обработки подразумевает удаление с эмали части слоя в 10 микроньютонов (мкН). В результате на ее поверхности появляются поры глубиной в 5 – 50 мкН. Нередко для протравки эмаль смазывают ортофосфорной кислотой, а вот для дентина можно использовать органические кислоты, но в слабой концентрации.

Читайте также:
Cиндром Стентона Капдепона, несовершенный амелогенез и дентиногенез: симптомы, лечение

Процесс травления длится от 30 до 60 секунд. Решающее значение имеют индивидуальные особенности строения эмалевой поверхности, в частности ее изначальная пористость.

Если передержать кислоту, это неизбежно скажется на структуре эмали и ослабит сцепление. Так что если зубные ткани у пациента довольно слабые, то протравка должна длиться не дольше 15 секунд.

Кислота удаляется струей воды, причем столько же по времени, сколько ее держат на эмали.

Как «прилипает» композит к поверхности дентина

Свойства дентина таковы, что его наружный слой – влажный. Жидкость в этой части зуба обновляется быстро, так что высушить ее очень сложно.

И чтобы влага не сказалась на качестве сцепления дентина с композитом, используются особые водосовместимые (по-научному – гидрофильные) системы.

Также на прочность связей непосредственное влияние оказывает так называемый «смазанный слой», который возникает как следствие инструментальной обработки дентина. Существует 2 подхода к использованию механизмов связывания:

  • смазанный слой пропитывают водосовместимыми веществами,
  • смазанный слой искусственно растворяют и счищают.

Стоит заметить, что последний метод, предполагающий удаление лишних микрочастиц с поверхности эмали, сегодня применяется значительно чаще, чем первый.

Как травят дентин

Японский стоматолог Фузаяма 39 лет назад первым в истории применил методику протравливания дентина.

Сегодня перед процедурой на ткани зубов наносят специальные кондиционеры – они помогают гидрофильным веществам глубже проникать в дентинные ткани и сцепляться с водоотталкивающим композитом.

Смазанный слой при этом отчасти уходит, происходит раскрытие дентинных канальцев, а из верхнего слоя выходят минеральные соли. После этого кондиционеры смываются водой. Следом идет этап сушки, и с этим главное не переусердствовать, иначе это скажется на сцеплении.

Далее наносится праймер, который помогает гидрофильным веществам пройти в канальцы и сцепиться с коллагеновыми волокнами. В итоге образуется своего рода гибридный слой, который способствует эффективному скреплению композита с дентином. Он также служит барьером от просачивания химии и микробов во внутренние структуры зуба.

Адгезивные системы для эмали

Если речь идет об эмали, то адгезия здесь обеспечивается на основе микромеханической сцепки. Для этого используются гидрофобные жидкости, однако необходимого «прилипания» к влажному дентину они не дадут, поэтому также используется праймер. Обращение с эмалевыми адгезивами, имеющими однокомпонентный состав, строится на следующих этапах:

  1. протравка эмали ортофосфорной кислотой – примерно полминуты,
  2. удаление водяной струей травильного геля,
  3. сушка эмали,
  4. соединение в одинаковой пропорции веществ адгезивной системы,
  5. введение аппликатором в полость зуба адгезива,
  6. разравнивание его воздушной струей.

Только после выполнения всех выше перечисленных манипуляций врач осуществляет введение композитного материала.

Адгезивные системы разных поколений в клинической стоматологии

К настоящему моменту известно 7 поколений адгезивных систем. Сегодня в ходу у стоматологов системы, начиная с 4-го поколения, которые помогают нам сохранять зубы целыми и здоровыми на протяжении всей жизни. Они содержат 3 компонента: кондиционер + праймер + адгезив. А вот инновационные 6 и 7 поколения с одноэтапными препаратами, увы, еще не приобрели повсеместного распространения.

Интересно, что многие эксперты говорят о первостепенной роли эмалевой адгезии, а вот дентинная идет во вторую очередь. Проведенные лабораторные исследования также указывают на то, что сегодня максимальную эффективность демонстрирует спиртовой протокол адгезии.

Этанол помогает устранить боль и чувствительность после проведенной процедуры. К тому же при использовании этого вида протокола адгезии происходит меньшая утечка дентинной жидкости.

Впрочем, в каждой индивидуальной ситуации врач решает сам, какому протоколу и какой адгезивной системе отдать предпочтение в имеющихся клинических условиях1.

1 Протоколы использования адгезивов Попова А.О., Игнатова В.А. – студентки 4 курса стоматологического факультета.

Этапы

Для качественного проведения реставрации рабочее поле изолируют от слюны коффердамом или другой системой. Протокол:

  1. Травление эмали- 10-15 секунд, дентина — 3-5 секунды.
  2. Смывание кислоты — струёй воды или водно-воздушным спреем. Должно быть равно времени протравки или превышать его. Ни в коем случае не меньше. Не сушить.
  3. Промывание полости спиртом (от 70%, лучше — 95%) или спиртовым раствором Хлоргексидина из шприца 60 секунд. Можно промывать по очереди — сначала Хлоргексидином, затем спиртом. Слегка подсушить, можно убрать излишки влаги бумажными штифтами.
  4. Для бонда 5 поколения и выше: нанесение адгезива, втирание его в полость в течение 10-15 секунд. Слегка просушить. Затем наносится второй слой (так же, как первый) и раздувается до исчезновения «волн». Для бонда 4 поколения: внесение праймера не менее 2 раз, каждый слой обязательно втирается и раздувается! Внесение бонда таким же образом.
  5. Нанесение жидкотекучего композита тонким слоем на дно полости.
  6. Полимеризация по инструкции к адгезиву.

В процессе адгезивной подготовки полость должна быть увлажнена постоянно! Нельзя пересушивать ткани.

Мнение Сазонова Алексея Олеговича

На видео методика Сазонова:

Сазонов Алексей Олегович закончил МГМСУ — Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова по специальности «Стоматология». Врач — стоматолог-терапевт, ортопед, главный врач клиники «Арт-профи». Стаж работы — 19 лет.

Не использует Хлоргексидин, так как считает его действие бесполезным: «ММП нужны для перехода измененного дентина в склерозированные типы». Это нужно при наличии глубокого кариеса, для укрепления поражённых, но здоровых тканей. Хлоргексидин, по мнению врача, может этому помешать. Сазонов применяет 95% спирт. Для разных поколений адгезивов алгоритмы работы отличаются. Чаще Алексей Олегович придерживается следующей последовательности (4 поколение: кислота, праймер, адгезив):

  1. Избирательное динамическое травление эмали 15 сек фосфорной кислотой, дентин 3-5 сек.
  2. Смыть водой, НЕ сушить, внести спирт 95% (поливать из шприца 30 сек), не сушить.
  3. Втереть праймер 3 раза, хорошо высушить (1 раз).
  4. Втереть адгезив, раздуть.
  5. Внести жидкотекучий композит тонким слоем.
  6. Полимеризация — 10 сек.

Статей и исследований на эту тему много, они часто противоречат друг другу. В первую очередь, нужно понять причины проблем, а не слепо принимать рекомендации на веру. Актуальность спиртового адгезивного протокола в стоматологии подтвердит только долгосрочность реставраций.

Популярные вопросы

Зубная боль зачастую способствует возникновению паники у больного, отчего задаются наиболее распространенные вопросы:

  • Боль не проходит, что делать? Для начала следует успокоиться и воспользоваться другим рецептом для устранения болевого синдрома. Если ничего не помогает, сколько бы средств вы ни испробовали, необходимо обратиться к стоматологу.
  • Мышьяк не убивает нерв, почему и что делать? Здесь может быть несколько причин – неправильное применение или некачественный препарат. Рекомендуется сменить средство на основе мышьяка, и увеличить длительность воздействия. Если мышьяк был наложен врачом, необходимо обратиться к нему вновь для консультации.
  • Как убить корень зуба? Корень зуба убить не получится, его следует только удалить. Зачастую к этому прибегают при полном разрушении костной части или в случае его воспаления.
  • Нерв в зубе может отмереть сам? Нерв может умереть сам, но для этого придется потратить много времени. Нередко его чувствительность притупляется, но при воздействии «агрессивного» компонента боль возобновляется.
  • Можно ли убить зубной нерв анальгином? Анальгин и прочие подобные средства лишь устраняют боль, но не могут убить нерв в полной мере. Когда действие таблетки закончится, зуб снова начнет болеть.
  • Как убивают нерв током? Этот метод использовался несколько лет назад. По заверению пациентов, процедура неприятная и довольно болезненная. На оголенный нерв воздействовал специальный аппарат, который посылал заряд тока. Микротоковое воздействие приводило к отмиранию клеток и выжиганию сосудов нерва. В результате его чувствительность снижалась, и удаление проходило безболезненно.
Читайте также:
Как лечат кариес между передними и жевательными зубами: симптомы, профилактика

Существует много вопросов, интересующих людей, которые предпочитают решать все проблемы дома, а не посещать злодеев в белых халатах. Однако, полную консультацию можно получить только при условии визита к стоматологу.

Стоматолог об удалении нерва в детском зубе:

Применение хлоргексидина в адгезивном протоколе: анализ литературы и мнения экспертов

    Вход Регистрация
  • Главная →
  • Новости и статьи по стоматологии →
  • Стоматология →
  • Применение хлоргексидина в адгезивном протоколе: анализ литературы и мнения экспертов

Влияние хлоргексидина на качество формирования адгезивного соединения между композитной реставрацией и обработанными стенками полости зуба уже много лет остается темой обсуждения и дискуссии среди ученых и практикующих врачей-стоматологов.

В данной статье был проанализирован ряд научных статей, а также получены мнения практикующих врачей-стоматологов о применении хлоргексидина.

Целесообразность использования хлоргексидина на этапе адгезивной обработки отпрепарированной полости обоснована возможностью инактивации ферментов матричных металпротеиназ (ММП), обладающих коллагенолитическим, желатинолитическим эффектами и эмаль-лизисной активностью. Учитывая соответствующую активность матричных металпротеиназ, связь между их действием и прогрессирующей деградацией интерфейса соединения между структурой зуба и композитным материалом становиться вполне логичной.

Фото 1. Механизм формирования адгезивного соединения, которое со временем деградируется под действием металпротеиназ.

Фото 2. Схематическое изображение деградации бондингового слоя.

Данный процесс является критическим в области промежуточного слоя бонда и инфильтрированного адгезивом дентина, поскольку именно данная область обеспечивает химическую ретенцию пломбы. Действие металпротеиназ проявляется именно недостаточной инфильтрацией структур эмали и дентина надлежащим слоем бонда: в таких условиях часть фибриновых волокон дентина остается обнаженной, таким образом, обеспечивая возможность для проникновения ММП в зазор между композитом и зубом, где ферменты начинают понемногу «растаскивать» адгезивный слой. Кроме соответственно дентинных канальцев, ММП в достаточно большом количестве могут быть найдены в слюне и десневой жидкости, где они принимают участие в процессе ферментации, а также ремоделировании тканей, пролиферации, миграции и дифференциации клеток и апоптозе.

Однако само применение хлоргексидина уже порождает ряд конкретных вопросов: как его применять? согласно какому протоколу? нужен ли он вообще? И является ли подобный подход доказательно эффективным?

Известно, что использование хлоргексидина на этапах адгезивной обработки возможно по нескольким протоколам:

  1. Сначала обработка полости хлоргексидином, после этого промывание, протравливание и последующее нанесение адгезива;
  2. Использование хлоргексидина перед протравливанием без дополнительной промывки полости;
  3. Использование хлоргексидина после протравливания с последующим промыванием полости;
  4. Использование хлоргексидина в качестве раствора для промывания полости после процедуры протравливания.

«Этапность» и временная экспозиция применения хлоргексидина

Японские исследователи Chang и Shin аргументируют, что наилучшего эффекта от применения хлоргексидина можно добиться, используя его строго после протравливания полости в качестве дополнительной ее обработки перед нанесением адгезива. Уже другие японцы под руководством Hyun-Jung Kang доказали, что время экспозиции хлоргексидина, по сути, не играет важной роли в обеспечении соответствующего эффекта использования раствора. Апробация исследователями временных экспозиций в 5, 15, 20 и 60 секунд после протравливания и с последующим промыванием поверхности дентина не выявила никакой разницы в полученном эффекте, таким образом, 5-секундное использования хлоргексидина является достаточным для обеспечения соответствующего желаемого эффекта адгезивной связи.

Мнения экспертов относительно применения хлоргексидина также отличаются.

Так, Ольга Ткачук, к примеру, не использует раствор в своей работе: «Я не использую в своей работе обработку кариозной полости хлоргексидином на каком-либо из этапов лечения. Добиться полной стерильности в кариозной полости невозможно, а действие хлоргексидина по увеличению долговечности адгезивного слоя считаю недостаточно доказанным».

Другие же аргументируют нецелесообразность использования хлоргексидина отсутствием соответствующих рекомендаций в инструкциях производителей адгезивных систем.

К примеру, Алексей Сазонов выступает против применения хлоргексидина в целом, поскольку, по его мнению, «ММП нужны для перехода измененного дентина в склерозированные типы».

Некоторые практикующие стоматологи, в частности Роман Василиадис, в своих ответах на подобные вопросы выражают свое мнение более чем категорично: «Могу ответить сразу, я его не использую, проводил эксперименты, но отказался от использования данного раствора …».

Нельзя не отметить, что применение хлоргексидина нашло также своих сторонников, среди которых и Александр Григорьев: «Использую раствор хлоргексидина и как антисептик, и как ингибитор ММП при технике тотального травления».

Или, например, Роман Алиев отмечает: «Я пользуюсь адгезивами строго по инструкции и не вижу проблем. В инструкции о ХГ ничего не пишется, поэтому не пользуюсь».

Нейтралитет в этом вопросе взял Денис Крутиков, сказав: «Я не использую ХГ. Но я ни за и не против, потому что он нужен в некоторых случаях».

Концентрация хлоргексидина: какой она должна быть?

Как бы там ни было, но если с этапом и временной экспозицией применения хлоргексидина вопросов не так уж и много, то с необходимой концентрацией все гораздо сложнее. Предварительные лабораторные исследования продемонстрировали, что концентрации хлоргексидина в 0,001% хватает для инактивации MMP-2, 0,02% для MMP-8 и 0,002% для MMP-9. Однако насколько эффективны такие низкие концентрации препарата для всего комплекса металпротеиназ пока не определено. Кроме того, при таких концентрациях хлоргексидина невозможно достичь его ретенционного взаимодействия с гидроксиапатитом дентина, в то время как использование более высоких концентраций раствора (до 2%) позволяет добиться пролонгированного персистирования составляющих хлоргексидина в структуре зубов.

Читайте также:
Лечение пульпита зуба народными средствами в домашних условиях

Фото 3. Коммерчески доступные формы хлоргексидина разной концентрации.

Американские исследователи также сошлись на том, что использование более высоких концентраций хлоргексидина в диапазоне 0,1-1,0% обеспечивает более успешные результаты реставрации с точки зрения гарантии ее длительного функционирования. При аналогичном подходе к обработке полости, но с использованием концентрации хлорггксидина в 0,05% никаких изменений в силе соединения или долгосрочности эксплуатации пломбы не наблюдалось. Вместе с тем, американские ученые четко определили, что подобный протокол является эффективным (или же неэффективным в зависимости от концентрации) только в случаях использования Clearfil SE Bond, таким образом, уже обратив внимание не только на инактивацонный эффект хлоргексидина относительно металпротеиназ, но и на специфику его взаимодействия с разными бондинговыми системами.

Параллельно ведущиеся исследования Peter C. Moon также аргументировали целесообразность использования лишь 2% хлоргексидина на этапе протравливания и смывания протравливающего агента, что, по мнению автора, в настоящее время является единственным методом, который обеспечивает доказательно более надежные результаты функционирования композитных реставраций. Такое мнение ничем не отличается от аргументации Chang и Shin, уже упомянутой выше относительно этапности использования раствора.

Но вернемся к вопросу, упомянутому американцами: как выяснилось, эффективность использования хлоргексидина зависит еще и от системы адгезива, с которой он используется.

По этому поводу Денис Крутиков, отвечая на вопрос «Зависит ли возможность использования хлоргексидина от поколения используемого бонда?», отметил: «При использовании адгезива 4 поколения (OptiBond FL) хлоргексидин не нужен. Я работаю именно Оптибондом ФЛ. Нужен он (хлоргексидин) при использовании самопротравливающихся адгезивов и адгезивов 5 поколения».

Edson Alves de Campos и коллеги обнаружили, что использование концентрации хлоргексидина выше 0,12% вместе с самопротравливающими адгезивными системами является вообще нежелательным, поскольку такие концентрации раствора провоцируют снижение силы адгезивной связи в непосредственном периоде наблюдения. С другой стороны, те же исследователи установили, что использование 2% хлоргексидина вместе с адегизивными системами по типу «etch-and-rinse» не вызывает немедленного снижения силы адгезивной связи, а наоборот – обеспечивает более длительную ретенцию адекватного бондингового интерфейса. При апробации Clearfil SE Bond (SE) и Clearfil Protect Bond (PB) Fereshteh S. и коллеги обнаружили, что хлоргексидин, хоть и влияет положительно на удержание надлежащей адгезивной связи в долгосрочной перспективе, но провоцирует его снижение сразу же после полимеризации, таким образом, повышая риск развития возможных осложнений конкретно с двумя данными адгезивами.

Ricardo de Sousa Vieira заметил другой интересный факт: обработка поверхности полости коммерчески доступным 2% раствором хлоргексидина перед протравливанием дентина также негативно влияет на формирование адгезивной связи при использовании бондинговой системы Single Bond. Внимательный читатель отметит, что Single Bond как раз и относится к группе самопотравливающих адгезивов, о которых предупреждал Edson Alves de Campos. В исследовании Deng D и коллег было установлено, что хлоргексидин способствует лучшему удержанию связи при использовании Single-Bond (но при протоколе etch-and-rinse), в то же время он не обеспечивал никакого эффекта при использовании самопротравливающего бонда G-Bond, который наносили согласно протоколу производителя. Но бразильцы не только подтвердили этот факт, а пошли еще дальше и доказали, что использование протравливающего геля, содержащего 2% хлоргексидин, также не обеспечивает лучшего эффекта по сравнению с классическим протоколом протравливания дентина зуба без использования каких-либо дезинфицирующих веществ.

С последним суждением могут поспорить Stanislawczuk R. и коллеги, которые во избежание непосредственного взаимодействия между хлоргексидином и составными бонда, предложили использовать специальный кислотный агент, содержащий 2% хлоргексидин. В ходе апробации данного подхода с двумя адгезивными системами Prime & Bond NT (PB) и Adper Single Bond 2 (SB) исследователи отметили положительный эффект у обеих систем в течение двухлетнего наблюдения. Аналогичные результаты были получены Loguercio A.D., который апробировал, кроме соответствующей хлоргексидин-содержащей кислоты, также и использование водорастворимого хлоргексидин-содержащего праймера. Оба препарата в ходе наблюдения обеспечили долговременную стабильность композитно-дентинного соединения.

С аналогичной целю Abu Nawareg M (2016) и коллеги провели исследование, в котором сравнивали эффект использования обычного хлоргексидина биглюконата и модифицированного хлоргексидина-метакрилата. Оказалось, что обе формы хлоргексидина положительно влияют на продолжительность функционирования реставрации, но, учитывая специфику химического строения хлоргексидина-метакрилата, он обеспечивает более длительный эффект, поскольку сополимеризуется вместе с мономерами композита, таким образом, гарантируя длительную ретенцию действующего вещества. С точки зрения содержания хлоргексидина, универсальным является Peak Universal Bond, который в своем составе уже имеет 0,2% хлоргексидин.

Фото 4. Peak Universal Bond – адгезив, который в своем составе имеет 0,2% хлоргексидин.

Но сравнительное исследование Sabatini С. не выявило разницы в эффективности использования Peak Universal Bond и изолированного использования хлоргексидина в качестве составного агента на этапах адгезивной обработки полости. Анлогичные концетрации хлоргексидина (0,2%) содержатся также в таких модифицированных формах бондов как XP Bond [XP] и Ambar . При этом наличие именно такой концентрации хлоргексидина в составе адгезивов доказательно не влияет на физические и механические свойства бондинговой системы.

Альтернатива хлоргексидину, по мнению экспертов, является следующей:

  • готовые растворы для стоматологов с соответствующей стоимостью (Алексей Сошников);
  • аммониевые соединения из серии антисептиков (Алексей Сазонов);
  • только препарирование и промывание дистиллированной водой (Ольга Ткачук);
  • кислота с хлоридом бензалкония (Александр Григорьев).

Использование хлоргексидина в комплексе с другими агентами

Отдельные европейские исследования продемонстрировали эффективность одновременного использования хлоргексидина и этанола на этапах адгезивной подготовки полости (таким образом, удалось снизить уровень микроподтекания, что был оценен повторно через 12 месяцев после выполнения манипуляции). Другие же исследования, наоборот, продемонстировали отсутствие комплексного эффекта использования хлоргексидина и этанола по сравнению с изолированным применение только этанола, хотя полученные факты явлются весьма и весьма противоречивыми с огромным количеством достаточно подтвержденных данных. В 2012 году Lenzi T.L. и коллеги доказывали, что хлоргексидин не обеспечивает улучшения немедленной силы адгезивного соединения как со здоровыми, так и с кариес-пораженными структурами твердых тканей молочных и постоянных зубов. Другими словами, если вопрос обеспечения долгосрочной стабильности адгезивного слоя при помощи хлоргексидина еще можно считать более-менее решенным, то аспект формирования немедленной адгезивной связи и рисков ее нарушения остается открытым для дисскусий. Если рассматривать специфику формирования связи между бондом и твердыми тканями зуба в условиях обработки последних при помощи хлоргексидина, то те же бразильцы пришил к выводу, что в раннем периоде наблюдения уровень деминерализации дентина является наиболее критическим и влиятельным фактором относительно формирования адекватного бондиногового интерфейса, по крайней мере, при использовании самопротравливающих адгезивных систем. Таким образом, в случаях недостаточной минерализации дентина независимо от концентрации использования хлоргексидина, последний никак не сможет повлиять на стабилизацию связи между композитом и твердыми тканями зубов.

Читайте также:
Кариес зубов: классификация, фото, стадии, лечение поверхностного, среднего и глубокого поражения

Интересным также остается вопрос: а как проверить, правильно ли была проведена обработка полости хлоргексидином? Алексей Сошников придерживается простого метода: «Его должно быть достаточно, не нужно его экономить. Тем более, что раствор, приготовленный в аптеке, недорогой».

Ольга Ткачук утверждает следующее: «Допускаю только антисептическую обработку полости хлоргексидином перед всеми этапами адгезивной подготовки с промыванием дистиллированной водой и высушиванием. Однако доказано, что в герметичной полости бактерии погибают или переходят в неактивное состояние, что лишает смысла попытки стерилизации полости».

Александр Григорьев на этот вопрос ответил так: «Таких признаков нет: просто соблюдение адгезивной (подсушивания) методики будет критерием правильно выполненной процедуры. После протравливания и смывания кислоты в 2 раза дольше чем протравливание, полость заполняется р-ром ХГ, выдерживается 15-30 сек., а далее – процедура влажного подсушивания».

Таким образом, перед использованием хлоргексидина врачу на этапе адгезивной обработки полости зуба необходимо ознакомиться с уже имеющимися в сети результатами соответствующих исследований, чтобы определить возможность перспективного комплексного применения данного раствора вместе с соответствующим адгезивом, не нарушая при этом рекомендаций производителя.

Кроме того, в рамках обсуждаемой темы, проблематика которой предусматривает неоднозначные ответы, определенную ценность представляет собой обмен опытом и знаниями. С целью обсуждения актуальных вопросов применения хлоргексидина в адгезивном протоколе и определения перспективных возможностей данного раствора весьма ценным и полезным будет совместное обсуждение данной темы в комментариях.

Поделитесь своим опытом и практическими советами в комментариях – ведь только вместе мы сможем обсудить нюансы и взвесить все «за» и «против» в отношении применения хлоргексидина.

Спиртовой протокол в стоматологии, протравка: лекарство, мнение сазонова алексея олеговича

Спиртовой адгезивный протокол в стоматологии — важная часть качественного лечения зубов

Кариес — самое распространённое заболевание полости рта. Поэтому постоянно ведется поиск новых, более долговечных материалов и методик лечения. Чтобы пломба служила долго и зуб под ней не разрушался, существуют определённые алгоритмы выполнения лечения. Один из них — применение спиртового адгезивного протокола.

В последние 5-7 лет этот метод пользуется большой популярностью у стоматологов. Первые исследования на эту тему появились ещё в 2007 году.

Общие сведения

Что такое адгезия

Адгезия — это сцепление бонда (стоматологического клея) с тканями зуба (эмаль и дентин). А уже к клею крепится пломбировочный материал. Без него невозможно приклеить световую пломбу.

Бонд делится на 7 поколений, каждое имеет свои особенности применения и силу сцепления с зубом. В спиртовом протоколе используют обычно 4-е поколение. Чем лучше подготовлены эмаль и дентин, тем долговечнее будет сцепление и реставрация.

Суть протокола

Если плохо просушить полость, срок службы пломбы уменьшится. Если пересушить — тоже, так как клей плохо проникнет в ткани зуба. Кроме того, в обоих случаях пациента будет беспокоить сильная чувствительность от холодного и горячего, или при накусывании на зуб.

Необходимо знать методики спиртового адгезивного протокола и нюансы его проведения. От этого зависит выживаемость реставрации и здоровье зуба. Методики делят на полные и неполные.

Для качественного проведения реставрации рабочее поле изолируют от слюны коффердамом или другой системой. Протокол:

  1. Травление эмали- 10-15 секунд, дентина — 3-5 секунды.
  2. Смывание кислоты — струёй воды или водно-воздушным спреем. Должно быть равно времени протравки или превышать его. Ни в коем случае не меньше. Не сушить.
  3. Промывание полости спиртом (от 70%, лучше — 95%) или спиртовым раствором Хлоргексидина из шприца 60 секунд. Можно промывать по очереди — сначала Хлоргексидином, затем спиртом. Слегка подсушить, можно убрать излишки влаги бумажными штифтами.
  4. Для бонда 5 поколения и выше: нанесение адгезива, втирание его в полость в течение 10-15 секунд. Слегка просушить. Затем наносится второй слой (так же, как первый) и раздувается до исчезновения «волн». Для бонда 4 поколения: внесение праймера не менее 2 раз, каждый слой обязательно втирается и раздувается! Внесение бонда таким же образом.
  5. Нанесение жидкотекучего композита тонким слоем на дно полости.
  6. Полимеризация по инструкции к адгезиву.

Как изготовить смесь спирта и хлоргексидина, если нет готовой

Берут 2% хлоргексидин и 95% спирт в соотношении 1/9. Есть препарат Дезин, содержащий 20% хлоргексидин.

Нужно помнить, что для адгезивов 4 поколения достаточно использовать только спирт. Для 5 и больше — спиртовой раствор Хлоргексидина. Исследования и споры по поводу применения спирта и хлоргексидина, их концентрации и времени экспозиции ведутся постоянно. Естественно, разнятся и мнения стоматологов.

Мнение Сазонова Алексея Олеговича

На видео методика Сазонова:

Сазонов Алексей Олегович закончил МГМСУ — Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова по специальности «Стоматология». Врач — стоматолог-терапевт, ортопед, главный врач клиники «Арт-профи». Стаж работы — 19 лет.

Не использует Хлоргексидин, так как считает его действие бесполезным: «ММП нужны для перехода измененного дентина в склерозированные типы». Это нужно при наличии глубокого кариеса, для укрепления поражённых, но здоровых тканей. Хлоргексидин, по мнению врача, может этому помешать. Сазонов применяет 95% спирт. Для разных поколений адгезивов алгоритмы работы отличаются. Чаще Алексей Олегович придерживается следующей последовательности (4 поколение: кислота, праймер, адгезив):

  1. Избирательное динамическое травление эмали 15 сек фосфорной кислотой, дентин 3-5 сек.
  2. Смыть водой, НЕ сушить, внести спирт 95% (поливать из шприца 30 сек), не сушить.
  3. Втереть праймер 3 раза, хорошо высушить (1 раз).
  4. Втереть адгезив, раздуть.
  5. Внести жидкотекучий композит тонким слоем.
  6. Полимеризация — 10 сек.
Читайте также:
Осложнения

Спиртовой протокол адгезии в стоматологии.

Для врачей.

Спиртовой протокол адгезии в стоматологии используется для гибридизации дентина, устранению постоперационных болей. Не подразумевает наложения изолирующих прокладок и самое главное – для улучшения адгезии к дентину зуба. Я описываю данный протокол, как его делаю сама. Не забываем про изоляцию, коффердам и прочие.

Травление эмали 10 секунд + 5 секунд травление дентина и эмали. Вносим кислоту на влажную поверхность.

Смывание кислоты не менее 5 секунд без последующей сушки. Смывать можно как просто струей воды, так и водным спреем.

Промывание полости 95% спиртом или 95% спиртом с 0,2% хлоргексидином в течении 30 секунд. Спирт вносится струйкой из шприца с постоянным распределением его брашем или кисточкой. Как компромисс, можно вносить спирт на ватном шарике и в течение 30 секунд втирать его в стенки полости. Спирт с хлоргексидином предпочтителен при использовании адгезивов 5 и выше поколений. Для 4-го поколения адгезивов достаточно просто 95% спирта.

Как изготовить смесь спирта и хлоргексидина, если нет готового. Нужна 1 часть 2% хлоргексидина и 9 частей 95% спирта. 2% хлоргексидин можно купить у Владмивы, называется БелСол-№2, так же в продаже есть 2% ХГ от ТехноДент. Еще вариант – Дезин, там содержится 20% ХГ

После спирта полость опять не высушивается, наносим адгезив (если 5 и выше поколения) 3 раза втирающими движениями и сушим, еще слой адгезива и сушим. В конце наносим тонкий слой жидкотекучего композита как лайнер и полимеризуем. Реставрируем.

Если Вы пользуетесь адгезивом 4 поколения. Например OptiBond FL.

На не высушенную после спирта полость наносим праймер 3 раза втирающими движениями и сушим, наносим смолу и сушим. В конце наносим тонкий слой жидкотекучего композита как лайнер и полимеризуем. Реставрируем.

В течение всей процедуры полость зуба не должна ни секунды находится в высушенном состоянии. Каждый последующий этап производится фактически в лужице жидкости после предыдущего этапа.

Беляева Елена Сергеевна — врач стоматолог

Форум Российского Стоматологического Портала — Стоматология Для Всех!

Stom22 08 окт 2016

lightella 08 окт 2016

Очень интересует спиртовой протокол адгезии. Кто им пользуется? И как результаты в отличие от обычного (традиционного)?

Вам на 100mat. Там он очень подробно обсуждался.

vse32 08 окт 2016

vse32 08 окт 2016

В настоящий момент Алексей Сазонов вносит спирт на время от 3 до 10 секунд. Говорит, что достаточно.

Лично я мою полость спиртом брашем. Каплю на браш, еще одну и активно втираю в полость зуба.

Забыла о прокладках,

забыла постполимеризационной чувствительности в 99.9% случаев.

Пользуюсь 1,5 года, так что оценивать отсроченное качество реставраций пока сложно. Выглядят хорошо. Пока.

Для меня удовольствие еще в том, что то, что я делаю — обоснованно не производителем, а сторонним от продаж человеком. И мне кажется это правильным.

Stom22 08 окт 2016

Stom22 08 окт 2016

Спиртовой протокол адгезии в стоматологии используется для гибридизации дентина, устранению постоперационных болей. Не подразумевает наложения изолирующих прокладок и самое главное – для улучшения адгезии к дентину зуба. Я описываю данный протокол, как его делаю сама. Не забываем про изоляцию, коффердам и прочие.

Травление эмали 10 секунд + 5 секунд травление дентина и эмали. Вносим кислоту на влажную поверхность.

Смывание кислоты не менее 5 секунд без последующей сушки. Смывать можно как просто струей воды, так и водным спреем.

Промывание полости 95% спиртом или 95% спиртом с 0,2% хлоргексидином в течении 30 секунд. Спирт вносится струйкой из шприца с постоянным распределением его брашем или кисточкой. Как компромисс, можно вносить спирт на ватном шарике и в течение 30 секунд втирать его в стенки полости. Спирт с хлоргексидином предпочтителен при использовании адгезивов 5 и выше поколений. Для 4-го поколения адгезивов достаточно просто 95% спирта.

Как изготовить смесь спирта и хлоргексидина, если нет готового. Нужна 1 часть 2% хлоргексидина и 9 частей 95% спирта. 2% хлоргексидин можно купить у Владмивы, называется БелСол-№2, так же в продаже есть 2% ХГ от ТехноДент. Еще вариант – Дезин, там содержится 20% ХГ

После спирта полость опять не высушивается, наносим адгезив (если 5 и выше поколения) 3 раза втирающими движениями и сушим, еще слой адгезива и сушим. В конце наносим тонкий слой жидкотекучего композита как лайнер и полимеризуем. Реставрируем.

Если Вы пользуетесь адгезивом 4 поколения. Например OptiBond FL.

На не высушенную после спирта полость наносим праймер 3 раза втирающими движениями и сушим, наносим смолу и сушим. В конце наносим тонкий слой жидкотекучего композита как лайнер и полимеризуем. Реставрируем.

В течение всей процедуры полость зуба не должна ни секунды находится в высушенном состоянии. Каждый последующий этап производится фактически в лужице жидкости после предыдущего этапа.

То есть полимеризация адгезива идёт вместе с жидкотекучим, а не по отдельности полимеризуется?

vse32 08 окт 2016

То есть полимеризация адгезива идёт вместе с жидкотекучим, а не по отдельности полимеризуется?

По Сазонову — так. Я и так и так делаю. Вместе свечу, только если жидкотекучий на стыке края полости и матрицы чуток промазываю. Или устья заливаю.

DmitrySH 08 окт 2016

только Сазонов говорил, что хлоргекседин с 4-м поколением не требуется. Если я правильно помню.

Stom22 08 окт 2016

По Сазонову — так. Я и так и так делаю. Вместе свечу, только если жидкотекучий на стыке края полости и матрицы чуток промазываю. Или устья заливаю.

А тогда сколько по времени полимеризовать надо? В соседней теме поднимала вопрос об адгезиве. Вы пользовались бондом Prime&Bond NT? Что можете про него сказать? Какой из адгезивов 5го поколения самый оптимальный?
Сообщение отредактировал Stom22: 08 октября 2016 — 14:56

vse32 08 окт 2016

только Сазонов говорил, что хлоргекседин с 4-м поколением не требуется. Если я правильно помню.

Читайте также:
Дентикли и петрификаты в пульпе (конкрементозный пульпит): причины, лечение

Так и есть. У меня это написано, просто не вчитались.

Для 4-го поколения адгезивов достаточно просто 95% спирта.

vse32 08 окт 2016

А тогда сколько по времени полимеризовать надо?

Я полимеризую как при бондинге. Для моей лампы 5сек. И для бонда и для композита.

Лампа Demi Kerr.

lightella 08 окт 2016

А тогда сколько по времени полимеризовать надо? В соседней теме поднимала вопрос об адгезиве. Вы пользовались бондом Prime&Bond NT? Что можете про него сказать? Какой из адгезивов 5го поколения самый оптимальный?

По классической методике Prime&Bond Nt довольно удобен. По спиртовому протоколу в 5м поколении особой разницы нет. Алгоритм Вам весьма подробно написали. Но все же почитайте в первоисточнике, многие вопросы отпадут.

DmitrySH 08 окт 2016

Так и есть. У меня это написано, просто не вчитались.

Особенности и этапы проведения спиртового протокола в стоматологии, виды адгезивных систем

Композитные материалы для устранения эстетических дефектов и восстановления пораженного кариесом зуба применяются в стоматологии на протяжении 40 лет. За этот период адгезивы не раз совершенствовались, а их использование становилось проще. Для улучшения адгезии в результате гибридизации дентина используется спиртовой протокол.

  1. Что такое спиртовой протокол?
  2. Для чего используются адгезивы в стоматологическом лечении?
  3. Этапы проведения процедуры
  4. Виды адгезивных систем

Что такое спиртовой протокол?

Протокол в медицине — это рекомендации для лечения, разработанные научно-медицинскими сообществами. Данные рекомендации являются научно обоснованными в рамках доказательной медицины практикоориентированными руководствами к действию.

Спиртовой протокол — это рекомендации к использованию спиртового раствора, который необходим для гибридизации дентина. Спирт применяется для ингибирования ферментов металлопротеиназы, которые образуются в дентине под воздействием ортофосфорной кислоты.

Для чего используются адгезивы в стоматологическом лечении?

Адгезив — это промежуточное вещество для обеспечения соединения между поверхностями. В качестве примера можно привести соединение протравленной эмали зуба и композитного материала, между которыми располагается адгезив для бондинга эмали.

Для каких целей врачи используют адгезивные вещества? Они необходимы для установки композитов при восстановлении передних зубов, которые были повреждены механически или кариесом, и при исправлении визуальных недостатков зубных единиц.

Этапы проведения процедуры

Порядок проведения процедуры:

  1. Сначала фосфорной кислотой протравливают эмаль в течение 5 с, затем — дентин на протяжении 5 с. После чего водной струей смывают кислоту без дальнейшего высушивания.
  2. Полость в течение 30 с промывают 95%-м спиртом. Его наносят с помощью шприца, распределяя по полости кисточкой либо с помощью смоченного ватного шарика, втирая в поверхность. Для адгезивов 4 поколения необходим спирт, если используются препараты 5 поколения и выше, то применяется раствор, содержащий 95%-й спирт и 2%-й хлоргексидин.
  3. После спирта поверхность не сушат, а сразу втирают адгезив. Он втирается 3 раза, а затем сушится. В конце применяют жидкотекучий композит и полимеризуют поверхность.

Виды адгезивных систем

Адгезивные системы бывают 2 видов: для эмали и для дентина. Если говорить о последних, то за 40 лет существования появилось несколько поколений, которые значительно эволюционировали и улучшили качество соединения.

  1. Появилось в к. 70-хх гг. Сцепление с эмалью хорошее, но недостаточное с дентином, обеспечивается за счет взаимодействия бонда и кальция. Быстро (около полугода) возникает проблема дебондинга.
  2. Было разработано в н. 80-хх гг. Улучшилось сцепление с дентином, но проблема микроподтекания и послеоперационной чувствительности осталась. Через год более 30% пациентов были вынуждены снова обращаться к стоматологам.
  3. Возникло в к. 80-хх гг. Адгезивные системы двухкомпонентные, содержат праймер и адгезив. Обеспечена адгезия к зубу, металлу и керамике, снижена послеоперационная чувствительность. Это поколение препаратов позволило восстанавливать жевательные зубы. По-прежнему осталась проблема недолговечности.
  4. Четвертое поколение, появившееся в н. 90-хх гг., совершило революцию в стоматологии. Инновацией стал гибридный слой, который формируется при взаимодействии адгезива с коллагеновой матрицей дентина после протравливания. Недостатком является наличие 2-х и более компонентов препарата.
  5. Следующее поколение решило проблему многокомпонентности. Адгезив и праймер располагаются в одной емкости. Эти препараты по сей день остаются самыми популярными благодаря простоте и надежности.
  6. 6-е поколение решило вопрос протравливания. Адгезивы — самопротравливающиеся и одноэтапные. Однако незначительно ухудшилась адгезивность к эмали.
  7. 7-е поколение усовершенствовало систему сцепления своих предшественников. Адгезив проникает в канальцы и перитубулярный дентин, образуя прочные структурные связи.

В 2006 году в США был разработан новый трехкомпонентный адгезив Сюрпасс, который называют 8 поколением. Он обеспечивает высокие показатели по силе связки, а адгезия остается неизменной даже через 5 лет.

Особенности и этапы проведения спиртового протокола в стоматологии, виды адгезивных систем

Композитные материалы для устранения эстетических дефектов и восстановления пораженного кариесом зуба применяются в стоматологии на протяжении 40 лет. За этот период адгезивы не раз совершенствовались, а их использование становилось проще. Для улучшения адгезии в результате гибридизации дентина используется спиртовой протокол.

Что такое спиртовой протокол?

Протокол в медицине — это рекомендации для лечения, разработанные научно-медицинскими сообществами. Данные рекомендации являются научно обоснованными в рамках доказательной медицины практикоориентированными руководствами к действию.

Спиртовой протокол — это рекомендации к использованию спиртового раствора, который необходим для гибридизации дентина. Спирт применяется для ингибирования ферментов металлопротеиназы, которые образуются в дентине под воздействием ортофосфорной кислоты.

Читайте также

Дантист предлагает несколько вариантов, пациент выбирает подходящий. Подбор материала для фиксации. Он должен обеспечивать адгезию между зубом и виниром. Виниры должны оставаться цветостойкими, устойчивыми к износу, отличаться твердой консистенцией. Состав для адгезии подбирается прозрачным, прочным, легко удаляемым при необходимости убрать излишки.

Как выполняют фиксацию винира? При примерке может оказаться, что подготовленные виниры частично и полностью не подходят. Они делаются со слепков, но вероятность погрешности есть. Если все в порядке, то приступают к установке. Если нет, заготовки доводят до нужного состояния — подтачивают, меняют форму.

Цвет винира и цементы подбираются индивидуально, оттенков много, каждому человеку могут подходить разные.

Для чего используются адгезивы в стоматологическом лечении?

Адгезив — это промежуточное вещество для обеспечения соединения между поверхностями. В качестве примера можно привести соединение протравленной эмали зуба и композитного материала, между которыми располагается адгезив для бондинга эмали.

Читайте также:
Психосоматика зубы: стоматит, зубная боль, запах изо рта, кариес

Для каких целей врачи используют адгезивные вещества? Они необходимы для установки композитов при восстановлении передних зубов, которые были повреждены механически или кариесом, и при исправлении визуальных недостатков зубных единиц.

Адгезивные системы и адгезия в стоматологии

Благодаря развитию новых технологий в стоматологии, сегодня мы получили возможность восстанавливать целостность и функциональность поврежденных и разрушенных зубов быстро, качественно и на долгий срок. Адгезивные системы обеспечивают уверенную фиксацию пломб и искусственных протезных конструкций.

В этой статье рассмотрим, что же собой представляет адгезия в стоматологии, и как она работает на службе красивой и здоровой улыбки.

Адгезия – что это такое

Вообще, слово «адгезив» в переводе с английского языка означает «клеящее вещество, прилипание». Этот «клей» используется в стоматологии с тем, чтобы соединять разные по составу материалы с тканью зуба (не путать адгезию и когезию – это физический термин).

Сам по себе пломбировочный материал не обладает химической адгезией, то есть способностью прилипать к влажному по своей природе дентину, так что здесь необходим «посредник», который позаботится о надежном сцеплении двух разнородных тканей. Во время полимеризации композитный материал дает усадку, так что если не использовать адгезивные системы, нужного качества сцепления добиться не удастся. А это прямая дорога к развитию повторного кариеса или даже пульпита под пломбой.

«Меня с детских лет беспокоила моя диастема, щель между передними зубами.

Лет 5 назад я услышала, что существует такая методика, как адгезивная реконструкция зубов, при которой никакая болезненная обточка не нужна и материал буквально «прилипает» к зубам.

Доктор просто шлифанул эмаль передних зубов и послойно закрыл непривлекательную щербинку композитом. Эмаль осталась целой, а улыбка сделалась открытой».

Елена Сальникова, отзыв на сайте одной из московских стоматологий

Инновационные светоотверждаемые адгезивные системы используются при пломбировке зубов композитами, при фиксации мостов, а также для установки брекетов, виниров, скайсов.

Классификация адгезивных систем

По сути своей состав адгезивной системы представлен группой жидкостей из протравливающего компонента, бонда, а также праймера. Все вместе они обеспечивают микромеханические связки между искусственными материалами и тканями зуба.

Поскольку структура эмали и дентина неоднородны, то и адгезивные системы для них используются тоже разные. В классификации адгезивных систем выделяют варианты отдельно для эмали и отдельно для дентина.

Современные адгезивные системы различаются по следующим характеристикам:

  • число компонентов, которые входят в их состав (1, 2 и больше),
  • содержание наполнителя: если присутствует кислота, то это самопротравливающая адгезивная система,
  • способ отверждения: самостоятельно отверждаемые, с использованием света, а также двойного отверждения.

Так, в составе эмалевых адгезивов – низковязкие мономеры композиционных материалов. Важный момент состоит в том, что эмалевые адгезивы не работают в отношении дентина. Потому важно или ставить изолирующие прокладки для твердой части зуба, или применять специальный дентинный адгезив – праймер.

Какие есть типы адгезии

Существует несколько видов адгезии: механическая, химическая, а также их комбинации. Самым простым является механический.

Суть действия системы сводится к созданию микромеханических связок между компонентами материала и шероховатой поверхностью зуба.

Чтобы обеспечить высокое качество сцепления, перед нанесением адгезива естественные микроуглубления на поверхности зубных тканей тщательно высушивают.

Интересно! Доктор Буонкоре 63 года назад опытным путем выяснил, что фосфорная кислота делает зубную эмаль шероховатой. Это помогает усилению сцепления композита с тканями зуба. Появившаяся более полувека назад методика протравки зубной эмали кислотой стала фундаментом для современных адгезивных реставрационных методов.

Химический вариант сцепления основан на химической связи композитного материала с эмалью и дентином. Таким типом адгезии обладают исключительно стеклоиномерные цементы. Прочие материалы, что используют стоматологи, имеют только механическую адгезию.

Как «прилипает» композит к поверхности эмали

Как уже отмечалось выше, что в стоматологии механизмы адгезии с эмалью и дентином разнятся. Защитная внешняя оболочка зубов преобразуется под влиянием кислот.

Если рассматривать эмаль после травления кислотой под микроскопом, то она будет напоминать собой пчелиные соты. Кислота в данном случае работает на усиление связки с композитом.

В результате вязкие гидрофобные адгезивы легче проникают в более глубокие слои эмали и обеспечивают ее прочное сцепление с композитом.

Интересно! Эмаль считается наиболее твердой тканью в нашем организме. Она содержит в себе самое большое количество неорганических веществ – примерно 97%. Оставшиеся 2% – это вода, 1% – органика.

Как травят эмаль

Данный способ обработки подразумевает удаление с эмали части слоя в 10 микроньютонов (мкН). В результате на ее поверхности появляются поры глубиной в 5 – 50 мкН. Нередко для протравки эмаль смазывают ортофосфорной кислотой, а вот для дентина можно использовать органические кислоты, но в слабой концентрации.

Процесс травления длится от 30 до 60 секунд. Решающее значение имеют индивидуальные особенности строения эмалевой поверхности, в частности ее изначальная пористость.

Если передержать кислоту, это неизбежно скажется на структуре эмали и ослабит сцепление. Так что если зубные ткани у пациента довольно слабые, то протравка должна длиться не дольше 15 секунд.

Кислота удаляется струей воды, причем столько же по времени, сколько ее держат на эмали.

Как «прилипает» композит к поверхности дентина

Свойства дентина таковы, что его наружный слой – влажный. Жидкость в этой части зуба обновляется быстро, так что высушить ее очень сложно.

И чтобы влага не сказалась на качестве сцепления дентина с композитом, используются особые водосовместимые (по-научному – гидрофильные) системы.

Также на прочность связей непосредственное влияние оказывает так называемый «смазанный слой», который возникает как следствие инструментальной обработки дентина. Существует 2 подхода к использованию механизмов связывания:

  • смазанный слой пропитывают водосовместимыми веществами,
  • смазанный слой искусственно растворяют и счищают.

Стоит заметить, что последний метод, предполагающий удаление лишних микрочастиц с поверхности эмали, сегодня применяется значительно чаще, чем первый.

Как травят дентин

Японский стоматолог Фузаяма 39 лет назад первым в истории применил методику протравливания дентина.

Сегодня перед процедурой на ткани зубов наносят специальные кондиционеры – они помогают гидрофильным веществам глубже проникать в дентинные ткани и сцепляться с водоотталкивающим композитом.

Читайте также:
Хронический фиброзный, гангренозный, гипертрофический пульпит: симптомы и лечение

Смазанный слой при этом отчасти уходит, происходит раскрытие дентинных канальцев, а из верхнего слоя выходят минеральные соли. После этого кондиционеры смываются водой. Следом идет этап сушки, и с этим главное не переусердствовать, иначе это скажется на сцеплении.

Далее наносится праймер, который помогает гидрофильным веществам пройти в канальцы и сцепиться с коллагеновыми волокнами. В итоге образуется своего рода гибридный слой, который способствует эффективному скреплению композита с дентином. Он также служит барьером от просачивания химии и микробов во внутренние структуры зуба.

Адгезивные системы для эмали

Если речь идет об эмали, то адгезия здесь обеспечивается на основе микромеханической сцепки. Для этого используются гидрофобные жидкости, однако необходимого «прилипания» к влажному дентину они не дадут, поэтому также используется праймер. Обращение с эмалевыми адгезивами, имеющими однокомпонентный состав, строится на следующих этапах:

  1. протравка эмали ортофосфорной кислотой – примерно полминуты,
  2. удаление водяной струей травильного геля,
  3. сушка эмали,
  4. соединение в одинаковой пропорции веществ адгезивной системы,
  5. введение аппликатором в полость зуба адгезива,
  6. разравнивание его воздушной струей.

Только после выполнения всех выше перечисленных манипуляций врач осуществляет введение композитного материала.

Адгезивные системы разных поколений в клинической стоматологии

К настоящему моменту известно 7 поколений адгезивных систем. Сегодня в ходу у стоматологов системы, начиная с 4-го поколения, которые помогают нам сохранять зубы целыми и здоровыми на протяжении всей жизни. Они содержат 3 компонента: кондиционер + праймер + адгезив. А вот инновационные 6 и 7 поколения с одноэтапными препаратами, увы, еще не приобрели повсеместного распространения.

Интересно, что многие эксперты говорят о первостепенной роли эмалевой адгезии, а вот дентинная идет во вторую очередь. Проведенные лабораторные исследования также указывают на то, что сегодня максимальную эффективность демонстрирует спиртовой протокол адгезии.

Этанол помогает устранить боль и чувствительность после проведенной процедуры. К тому же при использовании этого вида протокола адгезии происходит меньшая утечка дентинной жидкости.

Впрочем, в каждой индивидуальной ситуации врач решает сам, какому протоколу и какой адгезивной системе отдать предпочтение в имеющихся клинических условиях1.

1 Протоколы использования адгезивов Попова А.О., Игнатова В.А. – студентки 4 курса стоматологического факультета.

Этапы проведения процедуры

Порядок проведения процедуры:

  1. Сначала фосфорной кислотой протравливают эмаль в течение 5 с, затем — дентин на протяжении 5 с. После чего водной струей смывают кислоту без дальнейшего высушивания.
  2. Полость в течение 30 с промывают 95%-м спиртом. Его наносят с помощью шприца, распределяя по полости кисточкой либо с помощью смоченного ватного шарика, втирая в поверхность. Для адгезивов 4 поколения необходим спирт, если используются препараты 5 поколения и выше, то применяется раствор, содержащий 95%-й спирт и 2%-й хлоргексидин.
  3. После спирта поверхность не сушат, а сразу втирают адгезив. Он втирается 3 раза, а затем сушится. В конце применяют жидкотекучий композит и полимеризуют поверхность.

Тотальное протравливание

На рисунке слева направо: Тип часового стекла, требует препарирования шлифования только наружной поверхности зуба. Длина не укорачивается, небная поверхность и боковые поверхности зуба не препарируются. Классический тип, требует препарирования наружной поверхности зуба. Укорачивается длина, незначительно шлифуется небная поверхность и боковые поверхности зуба.

Тип три-четверти требует самого объемного вмешательства. От сюда и название. Клинический пример использования различных модификаций керамических виниров Какой тип виниров выбрать — решает доктор в зависимости от клинической ситуации: Фото зубов, исходная ситуация. Что является проблемой для пациента?

Регистратор выбытия или онлайн-касса для стоматологии

Если при стоматологическом медучреждении есть свой аптечный киоск, реализующий медикаменты в розницу, то кассовый аппарат в комплекте со сканером штрих-кодов обязателен, как и для любой аптеки. Каждому покупателю надо будет выдавать чек, а информация о продаже должны отправляться в ИС МДЛП. Небольшим стоматологиям подойдут компактные модели онлайн-касс – смарт-терминалы

, функционала которых более чем достаточно для автоматизации бизнес-процессов. Для крупных стоматологических центров лучше выбирать полноценную
POS-систему
, включающую принтер с высокой скоростью печати чеков.

Если медицинские препараты применяются только для лечения пациентов – оформлять их списание можно напрямую через личный кабинет «Честного знака» или посредством специальной программы. Для фиксирования факта отпуска лекарства для лечения или бесплатно по рецепту используется регистратор выбытия

– устройство, считывающее коды с товаров и передающее данные в систему мониторинга. Регистратор выдается оператором ИС МДЛП бесплатно по заявлению участника оборота лекарственных средств.

Контекст

  • Казахстанский Минздрав также имеет свой клинический протокол лечения и диагностики коронавирусной инфекции. 15 июня вышла 9-я редакция этого документа.
  • Раздел о тактике лечения на амбулаторном уровне в документе Минздрава РК не содержит никаких рекомендаций, соответствующих разбираемому нами протоколу.

Подписывайтесь на нас в Телеграм и получайте только проверенную информацию!

  • Tweet
  • Telegram
  • WhatsApp

Особенности и этапы проведения спиртового протокола в стоматологии, виды адгезивных систем

Композитные материалы для устранения эстетических дефектов и восстановления пораженного кариесом зуба применяются в стоматологии на протяжении 40 лет. За этот период адгезивы не раз совершенствовались, а их использование становилось проще. Для улучшения адгезии в результате гибридизации дентина используется спиртовой протокол.

Что такое спиртовой протокол?

Протокол в медицине — это рекомендации для лечения, разработанные научно-медицинскими сообществами. Данные рекомендации являются научно обоснованными в рамках доказательной медицины практикоориентированными руководствами к действию.

Для чего используются адгезивы в стоматологическом лечении?

Адгезив — это промежуточное вещество для обеспечения соединения между поверхностями. В качестве примера можно привести соединение протравленной эмали зуба и композитного материала, между которыми располагается адгезив для бондинга эмали.

Для каких целей врачи используют адгезивные вещества? Они необходимы для установки композитов при восстановлении передних зубов, которые были повреждены механически или кариесом, и при исправлении визуальных недостатков зубных единиц.

Этапы проведения процедуры

Порядок проведения процедуры:

  1. Сначала фосфорной кислотой протравливают эмаль в течение 5 с, затем — дентин на протяжении 5 с. После чего водной струей смывают кислоту без дальнейшего высушивания.
  2. Полость в течение 30 с промывают 95%-м спиртом. Его наносят с помощью шприца, распределяя по полости кисточкой либо с помощью смоченного ватного шарика, втирая в поверхность. Для адгезивов 4 поколения необходим спирт, если используются препараты 5 поколения и выше, то применяется раствор, содержащий 95%-й спирт и 2%-й хлоргексидин.
  3. После спирта поверхность не сушат, а сразу втирают адгезив. Он втирается 3 раза, а затем сушится. В конце применяют жидкотекучий композит и полимеризуют поверхность.
Читайте также:
Хронический и острый апикальный периодонтит: причины, симптомы, лечение

Виды адгезивных систем

Адгезивные системы бывают 2 видов: для эмали и для дентина. Если говорить о последних, то за 40 лет существования появилось несколько поколений, которые значительно эволюционировали и улучшили качество соединения.

  1. Появилось в к. 70-хх гг. Сцепление с эмалью хорошее, но недостаточное с дентином, обеспечивается за счет взаимодействия бонда и кальция. Быстро (около полугода) возникает проблема дебондинга.
  2. Было разработано в н. 80-хх гг. Улучшилось сцепление с дентином, но проблема микроподтекания и послеоперационной чувствительности осталась. Через год более 30% пациентов были вынуждены снова обращаться к стоматологам.
  3. Возникло в к. 80-хх гг. Адгезивные системы двухкомпонентные, содержат праймер и адгезив. Обеспечена адгезия к зубу, металлу и керамике, снижена послеоперационная чувствительность. Это поколение препаратов позволило восстанавливать жевательные зубы. По-прежнему осталась проблема недолговечности.
  4. Четвертое поколение, появившееся в н. 90-хх гг., совершило революцию в стоматологии. Инновацией стал гибридный слой, который формируется при взаимодействии адгезива с коллагеновой матрицей дентина после протравливания. Недостатком является наличие 2-х и более компонентов препарата.
  5. Следующее поколение решило проблему многокомпонентности. Адгезив и праймер располагаются в одной емкости. Эти препараты по сей день остаются самыми популярными благодаря простоте и надежности.
  6. 6-е поколение решило вопрос протравливания. Адгезивы — самопротравливающиеся и одноэтапные. Однако незначительно ухудшилась адгезивность к эмали.
  7. 7-е поколение усовершенствовало систему сцепления своих предшественников. Адгезив проникает в канальцы и перитубулярный дентин, образуя прочные структурные связи.

В 2006 году в США был разработан новый трехкомпонентный адгезив Сюрпасс, который называют 8 поколением. Он обеспечивает высокие показатели по силе связки, а адгезия остается неизменной даже через 5 лет.

В поисках совершенной адгезии

С момента появления бондов 4-го поколения долгие годы не происходило ничего значимого в адгезии с дентином, новые бондинги оказывались менее эффективны, чем прежние. В 2006 году появился адгезив Surpass, показав абсолютную инновацию как по силе и долговечности связки, так и по механизмам работы. Достаточно сказать о силе связки на сдвиг в 50 мПа через 5 лет для эмали и дентина.

История адгезивной стоматологии началась в 1955 году с публикации статьи Мишеля Буонокора о возможности улучшения адгезии путем травления эмали 85%-ной фосфорной кислотой подобно подготовке металла для покраски в автопромышленности. С тех пор было выпущено много адгезивов, достигнуто достаточно долгосрочное соединение с эмалью, но долговечность дентинового бондинга до сих пор остается значительной проблемой, большинство новых адгезивов оказывается даже хуже прежних, производители стремятся к упрощению и приведению к одной-единственной баночке…

Врагами адгезии к дентину являются следующие факторы:

  • гидролитическая деградация гибридного слоя;
  • активация реликтовых протеиназ как во время травления, так и при внесении адгезива;
  • сложности прохождения мономеров через слой деминерализованных коллагеновых волокон;
  • осмотическая активность гибридного слоя у самопротравливающих бондов;
  • трудности в достижении оптимальной влажности поверхности дентина при применении адгезивов тотального протравливания.

С самопротравливающими адгезивами (6-го и 7-го поколений) возникли значительные сложности: все они недостаточно протравливают эмаль и либо недостаточно, либо и после полимеризации продолжают протравливать дентин, оставляя зияюшие шахты вокруг тегов. Все продукты травления остаются в гибридном слое, вызывая осмотическую активность и быструю гидролитическую дегенерацию. Кислые мономеры активируют матриксные металлопротеиназы и цистеин-катепсины, что приводит также к быстрой деградации коллагеновых волокон в зоне гибридного слоя. Большинство самопротравливающих адгезивов остаются гидрофильными и кислыми и после полимеризации, а наличие кислых мономеров в кислород-ингибированном слое вызывает проблемы с использованием цементов и культевых материалов двойного отверждения, а также вмешивается в процесс полимеризации световых композитов. Эта проблема не решена до конца и в самопротравливающих адгезивах двойного отверждения. Выпуск и широкая рекламная кампания адгезивов с селективным травлением выглядят как акт отчаяния фирм-производителей.

Двухкомпонентные адгезивы тотального протравливания (5-е поколение) явились упрощением и совмещением компонентов 4-го поколения, они, как и самопротравливающие адгезивы, часто имеют значительную кислую реакцию рН, часто рН лишь немного превышает 2, что несет для дентина те же последствия, что и самопротравливающие адгезивы, с точно теми же сложностями.

Есть и другие сложности с 5-м поколением: дело в том, что после протравливания и промывания дентина между коллагеновыми волокнами находится вовсе не вода — там находится высокогидратированный протеогликановый гель, расстояния между волокнами очень малы, и только мономеры с низкой молекулярной массой могут проникнуть через этот барьер, носящий название «молекулярные сита». Ни один из официально существующих протоколов бондинга не направлен на разрушение гидрогеля. В одной баночке 5-го поколения мономеры с низкой молекулярной массой образуют сомономеры с мономерами с крупной молекулярной массой. Смогут ли эти сомономеры преодолеть барьер «молекулярных сит»? Слой адгезива 5-го поколения является частично гидрофильным и работает как полупроницаемая мембрана, при стандартных протоколах создавая проблемы дебондинга и послеоперационной чувствительности. Ин-виво обычный бонд при стандартном протоколе деградирует на дентине всего за 1 год, использование протокола с ВАС и СНХ способно лишь отсрочить крах адгезии с дентином.

Трехкомпонентные системы адгезивов тотального протравливания (4-е поколение) на сегодняшний день являются «золотым стандартом» адгезии, показывая самые высокие результаты как по силе связки, так и по длительности адгезии. Однако и здесь не все хорошо с адгезией к дентину. При протравливании активируются протеазы, применение протоколов с ВАС и СНХ способно отодвинуть начало деградации не более чем на 1,5 года, низкомолекулярные мономеры лучше проникают в дентин, однако в большинстве своем они содержат кислые мономеры или органическую кислоту и могут продолжать активировать ферменты в дентине, не существует официальных протоколов, направленных на разрушение протеогликанового гидрогеля и расширение межфибриллярных пространств. Бонды 4-го поколения чрезвычайно чувствительны к влажности поверхности, при излишней влажности или пересушивании показатели силы связки уменьшаются в 3 раза и могут давать совершенно недопустимые цифры, ниже полимеризационного стресса, приводя к дебондингу и постоперационной чувствительности. Именно по этой причине исследователи так увлечены влажным самопротравливающим бондингом.

Читайте также:
Кариес на зубах мудрости: удаление и лечение дырки в восьмерке

Эта грустная ситуация, дополненная умышленным введением стоматологов в мнение о том, что почти все адгезивы одинаково хороши, продуцируемое всем известными фирмами-производителями: только, мол, протокол выполняй, — замалчивание проблем с адгезией к дентину, множество проплаченных статей по адгезии и отсутствие интереса большинства стоматологов на постсоветском пространстве (да и во всем мире) привели к значительному упрощению протоколов и широчайшему использованию самопротравливающих и двухкомпонентных систем тотального протравливания. Маховик рекламы только набирает обороты…

На этом грустном фоне существуют работы исследователей, основанные на разрушении протеогликанового гидрогеля и улучшении стабильности гибридного слоя. Совершенно особо мне хотелось бы выделить труд доктора Джона Канки, всем известного по открытию влажного бондинга во время работы в Bisco, также создавшего олл-бонды. После ухода из «Биско» Джон сосредоточился на совершенно иных принципах адгезии — впервые за 50 лет! В истории адгезии были учтены не только химические, но и физико-химические процессы, происходящие на поверхности зуба при адгезивном протоколе. Первым в линейке вышел двухкомпонентный адгезив Simplisity, до сих пор любимый многими докторами за простоту использования и уникальную долговечность связки. В 2006 году в США был представлен новый трехкомпонентный адгезив Surpass, явивший абсолютно уникальные показатели как по силе связки, так и по длительности адгезии к дентину, через 5 лет сила связки на сдвиг для эмали и дентина находится в районе 50 мПа, показатели невиданные и непревзойденные до сих пор…

Продажи Surpass не сопровождались шумными перформансами, скорее, информация распространялась в среде стоматологов-перфекционистов, через американских коллег попала и к нам. Работа по созданию «Сюрпасса» продолжалась 4 года, процессы при бондинге совершенно уникальны, не имеют аналогов и в промышленности, защищены несколькими патентами на имя Джона Канки.

Принципы работы «Сюрпасса» настолько новые, что фирма Apexdental написала на упаковке с бондом: «Self Etch adhesive», хотя сам Джон позиционирует свое произведение как бонд 4-го поколения с несмываемой кислотой, или 8-е поколение адгезивов.
Понимание основ физической химии и современные труды исследователей в области реликтовых протеаз помогут разобраться в основах работы бондинга.

В процессе травления эмали и дентина создается чрезвычайно сложная среда, называемая дисперсной системой. К слову, она представлена и в композитах, там также имеется множество частиц в коллоидной среде…

Если рассмотреть процесс травления поверхности зуба кислотой, возникают не только микромеханические ретенции, но также и заряженная поверхность. Молекулы кислоты и дериваты травления могут быть либо смыты водой, либо заменены другими молекулами, причем они займут именно те места, где были молекулы кислоты.

Если рассмотреть этот процесс относительно «Сюрпасса», то самый большой секрет содержится в бутылочке Сюр1, там находятся неорганическая кислота, органическая кислота и этиленненасыщенный мономер с -соон группой, а также ПАВ.

Единственным сравнением процесса может быть получение пленки Ленгмюрра — Блоджетт при производстве кристаллов в микроэлектронике. На поверхности зуба происходит еще более сложное явление, носящее характер непрерывной ступенчатой адсорбции: неорганическая кислота способна травить эмаль так же, как и 37%-ная фосфорная. Когда она израсходуется, начинает действовать органическая кислота, вытесняя дериваты травления и образуя на поверхности дентина двойной заряженный слой.

Третье вещество является диспергатором и поперечно-связывающим агентом, вводимым еще на этапе травления. При внесении праймера (Сюр2), безводного спиртового раствора мономера, происходит замещение молекул органической кислоты на молекулы НЕМА, что описывается правилом уравнивания полярностей Ребиндера. Остатки кислот эмульгируются и нейтрализуются избыточным количеством третичных аминов в праймере.

Таким образом, происходит невероятно плотная укладка мономера и решается вопрос с гидролитической деградацией полимера. В бензалкониум-хлориде или хлоргекседине не имеется нужды, поскольку они ничего не способны дать адгезии, к тому же эти вещества в силу своей природы могут существовать только в водных растворах и в безводной среде все равно находиться не смогли бы. И наоборот, в силу несовершенства многих адгезивов эти вещества будут находиться в тех местах, где осталась вода при применении протокола с ВАС или СНХ или с введением СНХ в самопротравливающие бонды. Исследования коллег в области онкологии проливают свет и на ингибирование ММPs: группы -соон способны нековалентно присоединяться к хемопексинподобному домену зимогена металлопротеиназы. Работы бразильских коллег в области стоматологии (опубликованные в 2013 году) и других известных ученых (David H. Pasley, Fraklin R. Tay и др.) также подтверждают эту гипотезу. В трудах Дэвида Пэшли неоднократно встречается идея о возможности присоединения мономера непосредственно к волокнам коллагена, что вполне может иметь место. Так же важен безводный спиртовой состав «Сюрпасса2».

«Сюрпасс3» представляет собой гидрофобную смолу, которую можно раздуть до толщины в 10 мкм, что важно для непрямых реставраций. «Сюрпасс» — совершенно нейтральный бонд (этим отличались еше олл-бонды от «Биско»), поэтому совместим со всеми композитными материалами и цементами, включая двойное отверждение.

В настоящее время мы можем использовать продукт для адгезии, не имеющий себе равных ни по силе связки, ни по стабильности адгезии. «Сюрпасс» дает новое представление о «золотом стандарте адгезии».

Для достижения указанных характеристик требуется следование протоколу, обязательно использование компрессора с осушителем воздуха (вода и влажность — враг любых адгезивов).

Очень желательна установка отдельного пистолета только с воздухом, оснащенного регулятором давления (так же как и для любого адгезива).

Статья носит обзорный характер, множество подробностей можно найти в литературе или в протоколах дистрибьютора: например, как правильно и почему именно так нужно сушить адгезив, зачем нужна такая высокая прочность адгезии и т. д. Также существует форум Джона Канки на сайте производителя.

Список литературы находится в редакции.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: